2019 JJ-GAIA HARD 長野大会 WEBエントリー(カード決済用)

JJ-GAIA HARD 長野大会 エントリーフォームクレジットカード決済用です。

銀行振込希望の方は、ブラウザの戻るでエントリーページに戻って銀行振込用へ進んで下さい。

※銀行振込以外のお支払いには500円の事務手数料が掛かります。

クレジットカード決済の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

**カード決済の際には、決済手数料が送料の項目で加算されますので、予めご了承下さい。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
血液型(例 A+)
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
緊急時連絡先
親権者氏名(未成年者は必ず記入)
カード名義人(登録者と異なる場合は記入)
チーム名(全角15文字以内)
競技車両 メーカー
競技車両 車種 (※半角英数字 正確にご記入下さい)
競技車両 排気量
競技車両 年式(不明の場合、不明と記載してください)
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
行きつけショップ
使用チェーンメーカー
JNCC公認タイヤ -リア-
JNCC公認タイヤ -フロント-
出場クラス選択 FUN クラス:難易度がそれほどでもない 比較的ライトな「 100ミニッツ・HARD-XC 」
COMP クラス:安全配慮しながらも コースのポテンシャル を 極める「 180ミニッツ・HARD-XC 」