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□■□ご予約限定‼“『日誠マリン工業商品』特別増量キャンペーン”□■□
★ご希望の商品/コースと特典を選択し、希望数量を入力して下さい。
※各コースは何口でもご予約可能です。
★ご予約期間:5/11㈪~5/18㈪ ★お渡し期間:5/19㈫~5/23㈯
商品
価格
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■【サメミロン】100Pコース
★【サメミロン】を12Pプレゼント♪
12,420 円
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■【サメミロン】300Pコース
+【サメミロン】を48Pプレゼント♪
34,020 円
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■【サメミロン】1,000Pコース
+【サメミロン】を200Pプレゼント♪
90,720 円
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□【アイリタン】330錠コース
★【アイリタン】を40錠プレゼント♪
14,040 円
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□【アイリタン】330錠×3箱コース
★【アイリタン】を160錠プレゼント♪
42,120 円
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◇【新五浄心】180粒コース
★【新五浄心】を40粒プレゼント♪
17,496 円
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◇【新五浄心】600粒コース
★【新五浄心】を120粒プレゼント♪
51,840 円
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◆【忘憂歓】120錠コース
★【忘憂歓】を12錠プレゼント♪
9,180 円
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◆【忘憂歓】360錠コース
★【忘憂歓】を60錠プレゼント♪
24,840 円
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◆【忘憂歓】600錠コース
★【忘憂歓】を120錠プレゼント♪
41,040 円
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お支払い方法
店頭支払い
商品代引き(現金のみ)
配送について
■希望しない
■希望する
(希望する方のみ)お届け時間帯の指定
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■指定無し
■午前中
■14〜16時
■16〜18時
■18〜20時
■19〜21時
★ご自宅への配送も承っております。 お買い上げ金額が税込¥10,000以上で送料・手数料が無料になります。
(¥10,000未満の場合は送料・手数料¥600)
是非こちらもご活用下さい。
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TEL
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例)123-456-7890
携帯電話
例)123-456-7890
E-mail Address
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性 別
男性
女性
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年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上