ほしの薬局 ご予約専用フォーム 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 　　　□■□“【松寿仙】まごころキャンペーン”□■□ ★ご希望の商品/コースと特典を選択し、希望数量を入力して下さい。　※12本コースは6口までご予約可能です。 ★ご予約特典：【実生ゆずかけぽん】をプレゼント♪ ★ご予約期間：予約期間～10/14㈰　　★キャンペーン開催期間：10/17㈫～10/21㈯ 商品 価格 注文数 ■【松寿仙】12本コース ★【松寿仙】を更に1本プレゼント♪ 23,100 円 0 1 2 3 4 5 6 ■【松寿仙　6本コース ★【熊笹】を練り込んだペーパータオルをプレゼント♪ 12,254 円 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 お支払い方法 配送について ■希望しない ■希望する (希望する方のみ)お届け時間帯の指定 ■------------- ■指定無し ■午前中 ■14〜16時 ■16〜18時 ■18〜20時 ■19〜21時 (希望する方のみ)お支払方法 ■------------- ■現金代引き(コレクト) ■銀行振り込み(振込確認後の発送となります) ★ご自宅への配送も承っております。　お買い上げ金額が税込￥10,000以上で送料・手数料が無料になります。 　(￥10,000未満の場合は送料・手数料￥500) 是非こちらもご活用下さい。 お名前 姓： 名： ※ ふりがな 姓： 名： 住　所 〒 - 住所検索 ※ ＴＥＬ ※ 例）123-456-7890 携帯電話 例）123-456-7890 E-mail Address ※ 性　別 男性 女性 年　代 10歳未満 10〜19歳 20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70〜79歳 80歳以上