里親希望者アンケート

フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

電話番号は、「TEL」もしくは「携帯電話」のどちらかの記入をお願い致します。

住所は、県名・市区町村名までご記入ください。番地は後日お話が進みました時に伺わせていただきます。

保護動物には譲渡条件がございます。(応募者年齢制限等)

いただいた個人情報につきましては、里親募集にのみ使用させていただきます。又、個人情報を許可なく第三者に提供することはございません。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
メールアドレス
年 齢
性 別 男性 女性
職 業
住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
ご希望の動物の仮名・毛色など
ご本人を含むご家族(同居人も含む)構成と年齢層について教えてください。
ペットの飼育経験はありますか?。又、先住ペットの有無とその年齢・性格を教えてください。
ご自宅訪問は可能ですか?
どのような飼育・住宅環境になりますか?。室内飼育を行う事ができますか?
応募者様のお留守番の平均時間はどの程度ですか?ご両親が常にいますや、子供が夕方帰宅しますなどは除く
適切な医療行為(体調不調による通院・適切なワクチン接種・不妊手術等)を行っていただけますか?
ご家族に、アレルギー等が発生した場合、どのように対応されますか?。
こちらからのお願い事項を実行してくださいますか?(食事や飼育方法など)
お引渡しの際に、お届けにかかる交通費・医療費のご負担をお願いできますか?
その他お問い合わせ


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