第91回青森外傷セミナー更新コース受講者及びタスク募集フォーム

【開催日時】 令和元年11月16日(土)8時30分~17時30分
【開催場所】 つがる総合病院(〒037-0074 五所川原市岩木町12-3)
【更新コース募集人員】 5名程度※タスクは多数募集
【更新コース受講料】 3,000円(登録料及び昼食含む)
【申込締切】 令和元年10月26日(日)24時まで
【問合せ先】 コース運営担当者 太田雄次
       e-mail goodsky0209@yahoo.co.jp ℡ 090-1064-9936

            ≪注意≫
 入力アドレスが正しければ、配信確認メールが届きます。入力に間違いがあると、確認メールは届きません。
 申込みの配信確認メールが届かない場合は、アドレスを確認のうえ、再度お申込みください。又は、迷惑メールフォルダ等をご確認ください。
 更新コース受講希望者は受講プロバイダーコース名、認定日、認定番号等が必須です。ご確認のうえ入力してください。
 慌てず、ゆっくりと確実に入力してください。

※受講の可否については、申込期間終了後、申込時のアドレスに個別に連絡します。
 更新コース終了後にタスク参加をしていただくこととしますが、やむを得ずタスク参加できない場合は連絡ください。

 下記フォームへ入力し[確認]ボタンを押してください。

参加種別 更新コース
タスク
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
NAME(アルファベット半角大文字)
メールアドレス
※メールアドレス確認用
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
職種・資格 医師
看護師
救急救命士
救急標準課程修了者
その他医療従事者
その他消防職員
勤務先名
部 署
勤務先TEL 例)123-456-7890
勤務先住所 -
緊急時連絡先
プロバイダー番号/認定日
受講プロバイダーコース
お問い合わせ・コメント等


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