2022 WEXウェスト R-6 Wヘッダーワイルドボア鈴蘭 岐阜大会 (カード決済用)

WEXエントリーフォームクレジットカード決済用です。

銀行振込希望の方は、ブラウザの戻るでエントリーページに戻って銀行振込用へ進んで下さい。

※銀行振込以外のお支払いには500円の事務手数料が掛かります。

クレジットカード決済の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。



2022年の固定ゼッケンは以下のURLよりご確認下さい
・WEXイースト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/22/we-22-number.pdf
・WEXウェスト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/22/ww-22-number.pdf

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
生年月日
年 齢
性 別 男性 女性
血液型(例 A+)
親権者氏名(未成年者は必ず記入)
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
緊急時連絡先
カード名義人(登録者と異なる場合は記入)
出場クラス選択(Wエントリーの方は複数選択可能です) 90 A: 経験豊富な中級実力者〜中上級者・車種 排気量オープン
90 B: 慣れている中級~中級実力者・車種 排気量オープン
90 C: 経験が浅いルーキー・車種 排気量オープン
90 D: マシンの乗りこなしにも不安がある入門者
テーピング 90: 2st 排気量126cc以上と 4st 排気量231cc以上の公道走行車(改造禁止)
テーピング 90 Light: 2st 排気量125ccまでと 4st 排気量230ccまでの公道走行車(改造禁止)
90レディス B: 女性/中級〜中級実力者・車種 排気量オープン
90 Kids: 小学3年生~中学3年生・4スト110cc&2スト85/4スト150ccを上限とする
90 ツインターボ:男女ペア出場・第一走者は女性とし 20分以上走行を条件とする(唯一 2名出走可能クラス)
50 Racer Full: 2st 51cc 以上と 4st 126cc 以上(改造フリー)
テーピング 50: 2 s t 5 1c c 以上と 4st 126cc 以上(改造禁止)
50 4st 125 Open:4st 125cc 以下の レーサー 及び 公道走行車(改造可)
50 BIG ONE:750cc 以上の単気筒オフロード車 と600cc 以上の2気筒オフロード車
50レディス C: 女性/初級~中級者・車種 排気量オープン
50 Kids デビュー:小学3年生~小学6年生・2スト 85 & 4スト150cc
モペ改 Light: 50ccまで「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「子供用レーサー」。 *クラッチ車は除く。(エンジン・フレーム 改造禁止)
モペ改 Full: 51cc 以上 110cc 以下の「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「50cc クラッチ付きトレール」。(改造フリー)
eXC - Surron : 電動オフロードバイク−Surron(サーロン)の NEWクラス
ダブエン-FUN: 「90/120ミニッツ - A & B」以外の ダブルエントリーライダー(モペット車両での出場はモペット2クラスに)
120 A: 経験が豊富な中級実力者~中上級者・車種 排気量オープン
120 B: 慣れている中級~中級実力者・車種 排気量オープン
120 C: 経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open: 公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA: 女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
固定ゼッケン(初回不要)
チーム名(全角15文字以内)
競技車両 メーカー
競技車両 車種 (※半角英数字 正確にご記入下さい)
競技車両 排気量
競技車両 年式(不明の場合、不明と記載してください)
※Wエントリーで車両が異なる場合は記載 競技車両 メーカー
※Wエントリーで車両が異なる場合は記載 競技車両 車種 排気量
上記車種で出場するクラス
Twinターボペアライダー お名前
Twinターボペアライダー ふりがな
Twinターボペアライダー 生年月日(西暦で記入して下さい)
Twinターボペアライダー 年齢
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
使用チェーンメーカー
JNCC公認タイヤ -フロント- (更新日:2022/02/24)
JNCC公認タイヤ -リア- (更新日:2022/02/24)
JNCCスポーツ安全保険    (未加入の方は申込みが必要です) 未加入(上記以外の方、リンク先のカード決済ページで加入申込みが必要です)
今年度加入済(当該年度4/1〜3/31の期間中にJNCC&WEXに出場された方)

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
(加入済みの方は数量を入れないで下さい)

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。

*学割適用の方は、出場クラスの学生割引を選んで注文数1を選択して下さい。
(適用外の方は数量を入れないで下さい)


**Wエントリー、トリプルエントリーの方はそれぞれ注文数1を入力して下さい。
(学割の方は併用できません*それぞれの学生割引の数量を入力して下さい)
(適用外の方は数量を入れないで下さい)
商品 価格 注文数
■WEX90ミニッツ (9,500円 + 別途消費税950円) 10,450 円
■WEX90ミニッツ ツインターボ (10,500円 + 別途消費税1050円) 11,550 円
■WEX50ミニッツ (7,200円 + 別途消費税720円) 7,920 円
■WEX120ミニッツ (12,000円 + 別途消費税1200円) 13,200 円
Wエントリー割引 ※学割併用できません (2,000円 + 別途消費税200円) -2,200 円
トリプルエントリー割引 ※学割併用できません (3,000円 + 別途消費税300円) -3,300 円
学生割引*キッズ・高校生のみ適用 (2,000円 + 別途消費税200円) -2,200 円
■JNCCスポーツ安全保険加入*高校生以上(4月1日~3月31日まで有効) 1,850 円
JNCCスポーツ安全保険加入*中学生以下(4月1日~3月31日まで有効) 800 円
*スポーツ安全保険の加入はお済みですか?

*出場クラスの選択に間違いはありませんか?

*出場クラスの数量は入っていますか?

*割引適用条件の確認はお済みですか?

*エントリーの入力内容に間違いはありませんか?

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。