団体(LAKE SIDE POWER)選手登録申し込み

・団体登録ご希望の方は下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
・下記振込先に登録料5,000円(大学生2,000円、高校生1,000円)をお振込みください。
上記2つが完了して登録となります。
※滋賀大会に出場される方は、4月中に登録完了してください。
※個人登録の場合はJPAホームページへどうぞ。
※団体の方は規約を遵守ください。

(振込先)
・銀行名 :関西アーバン銀行 石山支店 普通預金
・口座番号:2026535
・口座名義:滋賀県パワーリフティング協会(シガケンパワーリフティングキョウカイ)

(入力例)
 氏名 :滋賀 太郎 
フリガナ:シガ タロウ
半角英字:Shiga Taro
 性別 :男性
血液型 :A    
生年月日:1984.5.12
電話番号:077-000-0000
FAX番号:077-000-0000
携帯電話:080-0000-0000
郵便番号:520-0000   
住所(都道府県から):滋賀県大津市○○1-2-3
メールアドレス:ooooooo@abc.ne.jp
アンチドーピングに関する誓約:☑了承する
勤務先・学校名:○○株式会社

不明なことがありましたら問い合わせよりご連絡ください。

お名前
ふりがな
半角英字 例)Shiga Taro
性 別 男性 女性
血液型 A
B
O
AB
生年月日
TEL 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
住 所 -
メールアドレス
アンチ・ドーピングに関する誓約 私はアスリートとして、世界アンチ・ドーピング規程、日本アンチ・ドーピング規程及びJPAのドーピング防止規程を順守し、定められた規則を守りスポーツマンシップとフェアプレイの精神に基づいて競技することを誓います。又、ドーピング検査の対象になった場合、これを拒否せず、検体採取に応じることを誓います。この誓約を承認しなかった場合、競技会に出場できない場合があることを了承します。又、そのような事態になった場合でも、一切の不服を申し立てしません。
勤務先名
入金(一般5,000円、大学生2,000円、高校生1,000円)
未(振込後にご連絡ください)
ご質問など


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