【腰痛】初回割引予約フォーム
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対応症状
椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、ぎっくり腰、慢性腰痛、心因性腰痛症、筋筋膜性腰痛、急性腰痛、変形性腰痛症、原因不明の腰の痛み
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身長/体重（例：168 60で記入）
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例）123-456-7890
今回の治療目的の症状
慢性腰痛
椎間板ヘルニア
ぎっくり腰
坐骨神経痛
脊柱管狭窄症
変形性腰痛症
すべり分離症
心因性の腰痛
原因不明の腰の痛み
※
現在までの経過・治療内容を教えてください。（痛みはいつごろから？痛み原因は？）
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第一予約の希望1（月/日/時間の時記入）※定休日：月・木・祝日
※
第二予約の希望（月/日/時間の記入）※定休日：月・木・祝日
※
キャンセル料について確認（消費税適用外）
1週間前は必要なし、3日前～前日は5,000円、当日：8,000円
※
施術料金の割引について
初回費用12,100円（税込）がメール予約で9,900円（税込）に割引される。
※
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