腰痛|初回割引予約フォーム

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対応症状

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、ぎっくり腰、慢性腰痛、心因性腰痛症、筋筋膜性腰痛、急性腰痛、変形性腰痛症、原因不明の腰の痛み

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性 別 男性 女性
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住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
今回の治療目的の症状 慢性腰痛
椎間板ヘルニア
ぎっくり腰
坐骨神経痛
脊柱管狭窄症
変形性腰痛症
すべり分離症
心因性の腰痛
原因不明の腰の痛み
現在までの経過・治療内容を教えてください。(痛みはいつごろから?痛み原因は?)
第一予約の希望1(月/日/時間の時記入)※定休日:月・木・祝日
第二予約の希望(月/日/時間の記入)※定休日:月・木・祝日
キャンセル料について確認(消費税適用外) 1週間前は必要なし、3日前~前日は5,000円、当日:8,000円
施術料金の割引について 初回費用12,100円(税込)がメール予約で9,900円(税込)に割引される。


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