入会・山行申込みフォーム2

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
安全の為に全ての項目に記入下さい。
※ハンドル名は山行中の呼名となります。呼び易い名前で御願いします。
※山行中はハンドル名(あだ名や本名可)での参加となりますので、入力頂いた情報は救助等もしもの時の御本人の為にのみ使用し、他の方に教える事はありませんので御安心の上御記入下さい。
※メール kantomtguide@yahoo.co.jp に入会申込した旨のメールを御願いします。
※登録メールは海外ベースのメール(ホットメール、iCloudメール)は届かない事がありますので他のメールでお願いします。(他のフリーメール等は可)

件名(申込み山行名・日付、入会希望等)
呼び名(あだ名等)
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
メールアドレス
携帯電話 例)123-456-7890
TEL 例)123-456-7890
住 所
血液型
山行経験 未経験
1日あたり5時間未満
1日あたり5時間以上あり
1日あたり10時間以上あり
5回未満
5回以上
10回以上
50回以上
小屋泊
テント泊
健康上の懸念(足腰の痛み、病名、なし等)
今までに登った山・その他
緊急連絡先電話番号とその関係
山岳保険会社名
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職 業
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