2019講座参加申込み

下記フォームへ入力(赤の※は必須)し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※「お名前」の欄には、参加者の氏名をご記入ください。
特に、質問や返信のご希望、不明点がない場合は返信いたしません。

なお、メール返信を希望される方には、パソコンからヤフーメール送信しますので、受信が可能なメールアドレスを入力してください。

また、講座のチラシをご覧になっていらっしゃらない方は、http://www.rak2.jp/town/user/oasisuclub/ へアクセス後、「新着情報」のページにて内容をご確認ください。
残席については、新着情報ページの「各種講座開催のお知らせ」に掲載します。

参加を希望される講座 1 発達障害講座 10/12
2 子育て支援講座 11/30
A ADHD講座 10/27
お名前
ふりがな
性 別 男性 女性
お立場  ※支援者の方は職種、勤務先(複数で取りまとめて申し込みの場合は全員の氏名と立場等)
年 代
関わっているお子様または当事者の学年または年齢をご記入ください。
E-mail Address
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
FAX 例)123-456-7890
お振込みされる銀行 ゆうちょ銀行
三菱UFJ銀行(口座番号などの連絡を希望する)
参加費の振込予定日(申込み後数日以内)
返信方法 メール(PDFの添付ファイル)チラシと受講案内
メール(PDFの添付ファイル)受講案内のみ
メール(本文へ受講案内のみ記載)
FAX(送り状なし)チラシと受講案内
FAX(送り状なし)受講案内のみ
郵 送 (参加費+100円の入金確認後にチラシと受講案内を郵送します)
案内等の返信先 ご自宅
職場
郵送をご希望する方で、お申込み者と宛先と住所が異なる場合はご記入ください
参加希望のグループ種類(ADHD講座のみ)
講演で特にききたい事
この講座は何でお知りになりましたか?
その他、連絡事項などございましたらご記入ください。


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