11/3 ミニバイク110分耐久練習会お申込み

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

受付期間 9/29(土)~10/28(日)

注)参加費はチームでまとめて現金書留にてお送り下さい。
 (またはショップへ持ち込み) ※チーム名明記のこと
  3名までは18,000円、4名からは+3,000円となります。

   送付先 / 〒811-1242
        福岡県 那珂川市 西隈 4ー9-5
        RSG事務局  092-951-2299

参加クラス STクラス
オープンクラス
チーム名(15文字以内)
チーム参加人数
参加車両 メーカー / モデル名
排気量cc
複数台で参加のチームは他の車両名を記入
代表者氏名
E-mail Address
携帯電話 例)123-456-7890
住 所 -
年 齢
生年月日
性 別 男性 女性
血液型(RH + or -)
緊急連絡先 電話番号と氏名
第2ライダー氏名
第3ライダー氏名
第4ライダー氏名
第5ライダー氏名
チーム合計金額(振込不可 / 現金書留かRSGショップへ持込み)
お問い合せ内容