アニマルコミュニケーションお申し込みフォーム

お申込みありがとうございます。
募集要項/留意事項、セッションの流れをご確認の上、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※ご記入いただいた内容は守秘義務によって保護され、
 第三者に開示および不正に使用しないことをお約束します

【募集要項/留意事項】
〇 共に暮らしているペットさんに限らせていただきます
〇 亡くなっているペットさんへの質問もお受けします
  (その場合は、亡くなった年齢、時期をお知らせください)
〇 病気にまつわる診断など、診療方針に関わる質問はお受けできません
〇 セッションのご感想をいただける方
〇 感想をブログで紹介させていただくことを了承いただける方
  (個人が特定できる情報は伏せます)
〇 ペットさんの写真を1000KB以下で添付してください


【料金/お申込み~セッションまでの流れ】
① お申し込み後3日以内に指定のメールアドレスへ連絡いたします
② 受付後、メールにてお支払先をお知らせいたします
  1ペットさんあたり質問2つとメッセージ:5,000円、以降(同ご家族)4,000円で承ります
  (例:3ペットさんの場合 5,000円+4,000円+4,000円=合計13,000円)
  複数頭お申込みの場合は、申し込みフォームを頭数分お送りください
③ 料金は前払いとさせていただきます(振込手数料はご負担ください)
  お支払いの確認をもって正式お申込みとなります
④ 10日~14日以内にセッション結果をメールにて報告させていただきます
※新規のご質問は別セッションとさせていただきます

お名前
ふりがな
E-mail Address
性 別 男性 女性
お住まいの都道府県
添付ファイル 1000KB以下
ペットさんの種類
ペットさんの性別 男の子
女の子
ペットさんの名前
ペットさんの年齢(他界している場合は、享年を付けてください)
他界している場合は、他界した時期をお知らせください
ペットさんから見たあなたの呼び名
質問1(質問の背景もお書きください)
質問2(質問の背景もお書きください)
ペットさんへのメッセージ(伝えたいことがありましたら、お書きください。心を込めてお伝えします。)
コメント欄
本サイトをどこで知りましたか? 検索サイト(Google、Yahooなど)
人気ブログランキング
日本ブログ村
他のブログからのリンク
友人・知人の紹介
その他(コメント欄に記入をお願いします)
募集要項/留意事項、セッションの流れをお読みいただけましたか はい
いいえ(一番上にありますので、ご確認の上お申し込みください)


メールフォーム -無料掲示板 - ブログ(blog) - ホームページ - アクセス解析 - 小説 -