RST WELLCOME GYM 8 2018/5/5

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お名前
ふりがな
E-mail Address
生年月日
住 所
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
参加車両の形式及び車名(例:CZ4A ランサー)
ツインエントリーされる方のお名前および生年月日
連絡事項(ツインエントリーの方の生年月日)
私は参加車両の運転に対して十分な技術を持っており安全に配慮した走行を自らの意志で行う事を誓います。参加車両は走行に必要な要件を満たしておりよく整備されています。万一参加に不適切であった場合は走行前にその参加を取り消され、参加費の返還がなくても一切異議を申し立てません。また、本練習会への参加は私の自由意志であり、私の走行に起因して起きた事故などによって私もしくは走行会関係者、他の参加者などに物的損害、死亡、傷害などの事態が発生した場合はこの責を全て私自身が負う事を誓約します。また、この事故が主催者および運営関係者の不手際によるものであってもその責を一切問わないものとします。私が未成年の場合は親権者の署名捺印をもって親権者ともども本誓約に同意したとして異議ありません。 左記の規約に同意します。
参加費9000円支払方法
新人クラブ員さんですか?