平戸矯正院/予約受付 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 お名前 姓： 名： ふりがな 姓： 名： ハンドル名 施術回数 初回です 2回目以降です ※ 生年月日 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900 1899 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 年　代 10歳未満 10〜19歳 20〜29歳 30〜39歳 40〜49歳 50〜59歳 60〜69歳 70〜79歳 80歳以上 E-mail Address ※ ＴＥＬ 例）123-456-7890 住所 ①戸塚区 ②保土ヶ谷区 ③それ以外 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 お困りの症状～原因 首～肩こり 背中の張り～腰痛 その他 肉体疲労が強い 精神的ストレスを感じている ※ ご希望される来院日時【営業時間10時～19時（土日祝17時迄）毎月不定休 ※ 症状の詳細（痛みの出る動作等） 当院を知ったきっかけ インターネット チラシ 紹介 その他 紹介者様のお名前 施術様式のご希望等 ①全体調整：約70分（4800円） ②全体調整：約85分（5800円） ③部分調整：約45分（3000円） ④回数券購入（1回当り割引） 備考欄/その他ご要望等 TEL（記載必須ではありませんが、設定によっては当方からメールの送信が行えない場合がございます。）

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