平戸矯正院/予約受付
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施術回数
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生年月日
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2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
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2001
2000
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1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
1899
年
1
2
3
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11
12
月
1
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6
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28
29
30
31
日
年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
E-mail Address
※
TEL
例)123-456-7890
住所
①戸塚区
②保土ヶ谷区
③それ以外
職 業
会社員(事務系)
会社員(技術系)
会社員(管理職)
会社役員
教職員
専門職(医師・弁護士・会計士)
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
お困りの症状~原因
首~肩こり
背中の張り~腰痛
その他
肉体疲労が強い
精神的ストレスを感じている
※
ご希望される来院日時【営業時間10時~19時(土日祝17時迄)毎月不定休
※
症状の詳細(痛みの出る動作等)
当院を知ったきっかけ
インターネット
チラシ
紹介
その他
紹介者様のお名前
施術様式のご希望等
①全体調整:約70分(4800円)
②全体調整:約85分(5800円)
③部分調整:約45分(3000円)
④回数券購入(1回当り割引)
備考欄/その他ご要望等
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