2019 JJ-GAIA HARD 長野大会 WEBエントリー(銀行振込用)

JJ-GAIA HARD 長野大会 エントリーフォーム銀行振込用です。

クレジットカード決済希望の方は、ブラウザの戻るでエントリーページに戻ってクレジットカード用へ進んで下さい。

銀行振込の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

**注文フォームへの入力もお忘れの無いようにしてください。忘れられると自動返信メールに金額が記載されません。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
血液型(例 A+)
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
緊急時連絡先
親権者氏名(未成年者は必ず記入)
振込名義人(登録者と異なる場合は記入)
チーム名(全角15文字以内)
競技車両 メーカー
競技車両 車種 (※半角英数字 正確にご記入下さい)
排気量
年式(不明の場合、不明と記載してください)
使用チェーンメーカー
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
JNCC公認タイヤ -リア-
JNCC公認タイヤ -フロント-
出場クラス選択 FUN クラス:難易度がそれほどでもない 比較的ライトな「 100ミニッツ・HARD-XC 」
COMP クラス:安全配慮しながらも コースのポテンシャル を 極める「 180ミニッツ・HARD-XC 」

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
(加入済みの方は数量を入れないで下さい)

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。
商品 価格 注文数
■JNCCスポーツ安全保険加入*高校生以上(2019年4月1日~2020年3月31日まで有効) 1,850 円
JNCCスポーツ安全保険加入*中学生以下(2019年4月1日~2020年3月31日まで有効) 800 円
FUN クラス(¥11,000+別途消費税 ¥1100) 12,100 円
FUN クラス 学割(¥9,000+別途消費税 ¥900) 9,900 円
COMP クラス(¥14,500+別途消費税 ¥1,450) 15,950 円
*スポーツ安全保険の加入はお済みですか?

*出場クラスの選択に間違いはありませんか?

*出場クラスの数量は入っていますか?

*エントリーの入力内容に間違いはありませんか?

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。