2020 WEX-Eest最終戦サンクスギビングGAIA 長野大会 WEBエントリー(カード決済用)

※90ミニッツ&50ミニッツは締め切りました。

WEXエントリーフォームクレジットカード決済用です。

銀行振込希望の方は、ブラウザの戻るでエントリーページに戻って銀行振込用へ進んで下さい。

※銀行振込以外のお支払いには500円の事務手数料が掛かります。

クレジットカード決済の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。

2020年の固定ゼッケンは以下のURLよりご確認下さい
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/20/20we-number.pdf

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
血液型(例 A+)
競技車両 メーカー
競技車両 車種 (※半角英数字 正確にご記入下さい)
競技車両 排気量
競技車両 年式(不明の場合、不明と記載してください)
カード名義人(登録者と異なる場合は記入)
チーム名(全角15文字以内)
緊急時連絡先
親権者氏名(未成年者は必ず記入)
行きつけショップ
Twinターボペアライダー お名前
Twinターボペアライダー ふりがな
Twinターボペアライダー 生年月日(西暦で記入して下さい)
Twinターボペアライダー 年齢
競技車両 メーカー(Wエントリーで車両が異なる場合は記載)
競技車両 車種 排気量 (Wエントリーで車両が異なる場合は記載)
上記車種で出場するクラス
固定ゼッケン(初回不要)
使用チェーンメーカー
出場クラス選択(Wエントリーの方は複数選択可能です) ※90ミニッツ&50ミニッツは締め切りました。
120 A: 経験が豊富な中級実力者~中上級者・車種 排気量オープン
120 B: 慣れている中級~中級実力者・車種 排気量オープン
120 C: 経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open: 公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA: 女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
JNCC公認タイヤ -フロント-
JNCC公認タイヤ -リア-
JNCCスポーツ安全保険    (未加入の方は申込みが必要です) 未加入(上記以外の方、リンク先のカード決済ページで加入申込みが必要です)
今年度加入済(当該年度4/1〜3/31の期間中にJNCC&WEXに出場された方)