2024 WEXイースト R8 サンクスギビングGAIA長野大会 WEBエントリー（カード決済用)

WEXエントリーフォームクレジットカード決済用です。

銀行振込希望の方は、ブラウザの戻るでエントリーページに戻って銀行振込用へ進んで下さい。

＊初めてWEXに出場される方、前回エントリー時より情報に変更がある方（住所/チーム名等）は必須項目以外もご入力をお願い致します。

※銀行振込以外のお支払いには500円の事務手数料が掛かります。

クレジットカード決済の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
（自動返信メール・受理書が不着になる場合があります）

※は必須項目です。

2024年の固定ゼッケンは以下のURLよりご確認ください
WEXイースト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/24/we-24-number.pdf

お名前 姓： 名： ※
ふりがな 姓： 名： ※
E-mail Address ※
生年月日 年 月 日 ※
年　齢 歳 ※
性　別 男性 女性 ※
血液型（例　A＋）
親権者氏名（未成年者は必ず記入）
住　所 〒 -
携帯電話 ※ 例）123-456-7890
緊急時連絡先
カード名義人（登録者と異なる場合は記入）
出場クラス選択（Wエントリーの方は複数選択可能です） 90 A：　経験豊富な中級実力者〜中上級者・車種 排気量オープン
90 B：　慣れている中級～中級実力者・車種 排気量オープン
90 C：　経験が浅いルーキー・車種 排気量オープン
90 D：　マシンの乗りこなしにも不安がある入門者
テーピング 90：　2st 排気量126cc以上と 4st 排気量231cc以上の公道走行車（改造禁止）
テーピング 90 Light：　2st 排気量125ccまでと 4st 排気量230ccまでの公道走行車（改造禁止）
90レディス B：　女性/中級〜中級実力者・車種 排気量オープン
90 Kids：　小学３年生～中学３年生・４スト110cc&2スト85/４スト150ccを上限とする
COMPE 空冷 オープン：　公道走行不可のマイルドなレーサー（ KLR230R　TTR125　CRF125　XR250R　他 ）
90 eXC OPEN：メーカー・出力問わず電動バイク参加クラス
90 ツインターボ：男女ペア出場・第一走者は女性とし 20分以上走行を条件とする（唯一 ２名出走可能クラス）
50 4st 125 Open：４st 125cc 以下の レーサー 及び 公道走行車（改造可）
50 Racer Full：　2st 51cc 以上と 4st 126cc 以上（改造フリー）
テーピング 50：　2 s t 5 1c c 以上と 4st 126cc 以上（改造禁止）
50 BIG ONE：750cc 以上の単気筒オフロード車 と600cc 以上の２気筒オフロード車
50レディス C：　女性/初級～中級者・車種 排気量オープン
50 Kids デビュー：小学３年生～小学６年生・２スト 85 & ４スト150cc
モペ改 Full：　51cc 以上 110cc 以下の「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「50cc クラッチ付きトレール」。（改造フリー）
モペ改 Light：　50ccまで「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「子供用レーサー」。　＊クラッチ車は除く。（エンジン・フレーム 改造禁止）
eXC Surron LightBee : SURRON Light Beeシリーズのみ
レッドテイル ７０’s : ７０才以上ライダー
WEXプリセ : WEX出場に踏み切れない　超初心者　小学生３年以上の女性　アシストライダー同走条件
ダブエン-FUN：　「90/120ミニッツ - A & B」以外の ダブルエントリーライダー（モペット車両での出場はモペット２クラスに）
120 A：　経験が豊富な中級実力者～中上級者・車種 排気量オープン
120 B：　慣れている中級～中級実力者・車種 排気量オープン
120 C：　経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open：　公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA：　女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
※
固定ゼッケン（初回不要）
チーム名（全角15文字以内）（※無しの場合；無 と記載）
競技車両　メーカー ※
競技車両　車種　（※半角英数字 正確にご記入下さい） ※
競技車両　排気量 ※
競技車両　年式（不明の場合、不明と記載してください）
※Wエントリーで車両が異なる場合は記載　競技車両 / 車種 / 排気量
※上記車種で出場するクラス
Twinターボペアライダー　お名前 / ふりがな
Twinターボペアライダー　生年月日（西暦で記入して下さい）
Twinターボペアライダー　年齢
WEXプリセ アシストライダー お名前 / ふりがな
WEXプリセ アシストライダー 生年月日（西暦で記入して下さい）
WEXプリセ アシストライダー 年齢
トランポ情報 A　無（バイクで自走の方）
B　他ライダーのトランポに同乗
C　有（軽クラス全長：4.5ｍまで）
D　有（ハイエースクラス：全長5.5ｍまで）
E　有（コースタークラス：全長7.5ｍまで）
F　有（トラッククラス：全長9ｍまで）
G　有（トレーラークラス）
※
使用チェーンメーカー
JNCC公認タイヤ -フロント- ※
JNCC 公認タイヤ- リア - ※
JNCCスポーツ安全保険　　　　（未加入の方は申込みが必要です） 未加入（未加入の方は申込みが必要ですので下部、スポーツ安全保険数量を１にして下さい）
今年度加入済（当該年度 4/1〜3/31 の期間中にJNCC＆WEXに出場された方）
※

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
（加入済みの方は数量を入れないで下さい）

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。

＊学割適用の方は、出場クラスの学生割引を選んで注文数1を選択して下さい。
（適用外の方は数量を入れないで下さい）

＊＊Wエントリー、トリプルエントリーの方はそれぞれ注文数1を入力して下さい。
（学割の方は併用できません＊それぞれの学生割引の数量を入力して下さい）
（適用外の方は数量を入れないで下さい）
商品 価格 注文数
■WEX90ミニッツ (10,500円 ＋ 別途消費税1,050円) 11,550 円
■WEX90ミニッツ　ツインターボ (11,500円 ＋ 別途消費税1,150円) 12,650 円
■WEX50ミニッツ (7,900円 ＋ 別途消費税790円) 8,690 円
■WEX50ミニッツ　WEXプリセ (9,900円 ＋ 別途消費税990円) 10,890 円
■WEX120ミニッツ (13,500円 ＋ 別途消費税1,350円) 14,850 円
■50min/90min or 50min/120min Wエントリー割引 ※学割併用できません (2,500円 ＋ 別途消費税250円) -2,750 円
■90min/120min Wエントリースペシャル割引 ※学割併用できません (3,500円 ＋ 別途消費税350円) -3,850 円
■トリプルエントリー割引 ※学割併用できません (4,500円 ＋ 別途消費税450円) -4,950 円
■学生割引＊キッズ・高校生以下適用 (3,000円 ＋ 別途消費税300円) -3,300 円
■JNCCスポーツ安全保険加入＊高校生以上（4月1日～3月31日まで有効） 1,850 円
■JNCCスポーツ安全保険加入＊中学生以下（4月1日～3月31日まで有効） 800 円
お支払い方法
＊スポーツ安全保険の加入はお済みですか？

＊出場クラスの選択に間違いはありませんか？

＊出場クラスの数量は入っていますか？

＊割引適用条件の確認はお済みですか？

＊エントリーの入力内容に間違いはありませんか？

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。