2021 WEXイースト R-8 サンクスギビングGAIA 長野大会 WEBエントリー(カード決用)

WEXエントリーフォームクレジットカード決済用です。

銀行振込希望の方は、ブラウザの戻るでエントリーページに戻って銀行振込用へ進んで下さい。

※銀行振込以外のお支払いには500円の事務手数料が掛かります。

クレジットカード決済の方は、下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。

2021年の固定ゼッケンは以下のURLよりご確認下さい
・WEXイースト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/21other/21we-number.pdf
・WEXウェスト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/21other/21ww-number.pdf

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
血液型(例 A+)
競技車両 メーカー
競技車両 車種 (※半角英数字 正確にご記入下さい)
競技車両 排気量
競技車両 年式(不明の場合、不明と記載してください)
カード名義人(登録者と異なる場合は記入)
チーム名(全角15文字以内)
緊急時連絡先
親権者氏名(未成年者は必ず記入)
行きつけショップ
Twinターボペアライダー お名前
Twinターボペアライダー ふりがな
Twinターボペアライダー 生年月日(西暦で記入して下さい)
Twinターボペアライダー 年齢
競技車両 メーカー(Wエントリーで車両が異なる場合は記載)
競技車両 車種 排気量 (Wエントリーで車両が異なる場合は記載)
上記車種で出場するクラス
固定ゼッケン(初回不要)
使用チェーンメーカー
出場クラス選択(Wエントリーの方は複数選択可能です) 90 A: 経験豊富な中級実力者〜中上級者・車種 排気量オープン
90 B: 慣れている中級~中級実力者・車種 排気量オープン
90 C: 経験が浅いルーキー・車種 排気量オープン
90 D: マシンの乗りこなしにも不安がある入門者
テーピング 90: 2st 排気量126cc以上と 4st 排気量231cc以上の公道走行車(改造禁止)
テーピング 90 Light: 2st 排気量125ccまでと 4st 排気量230ccまでの公道走行車(改造禁止)
90レディス B: 女性/中級〜中級実力者・車種 排気量オープン
90 Kids: 小学3年生~中学3年生・4スト110cc&2スト85/4スト150ccを上限とする
90 ツインターボ:男女ペア出場・第一走者は女性とし 20分以上走行を条件とする(唯一 2名出走可能クラス)
50 Racer Full: 2st 51cc 以上と 4st 126cc 以上(改造フリー)
テーピング 50: 2 s t 5 1c c 以上と 4st 126cc 以上(改造禁止)
50 4st 125 Open:4st 125cc 以下の レーサー 及び 公道走行車(改造可)
50 BIG ONE:750cc 以上の単気筒オフロード車 と600cc 以上の2気筒オフロード車
50レディス C: 女性/初級~中級者・車種 排気量オープン
50 Kids デビュー:小学3年生~小学6年生・2スト 85 & 4スト150cc
モペ改 Light: 50ccまで「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「子供用レーサー」。 *クラッチ車は除く。(エンジン・フレーム 改造禁止)
モペ改 Full: 51cc 以上 110cc 以下の「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「50cc クラッチ付きトレール」。(改造フリー)
eXC - Surron : 電動オフロードバイク−Surron(サーロン)の NEWクラス
ダブエン-FUN: 「90/120ミニッツ - A & B」以外の ダブルエントリーライダー(モペット車両での出場はモペット2クラスに)
ダブエン-COMP: 「90/120ミニッツ - A & B」ダブルエントリーライダー(モペット車両での出場はモペット2クラスに)
120 A: 経験が豊富な中級実力者~中上級者・車種 排気量オープン
120 B: 慣れている中級~中級実力者・車種 排気量オープン
120 C: 経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open: 公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA: 女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
JNCC公認タイヤ -フロント-
JNCC公認タイヤ -リア-
JNCCスポーツ安全保険    (未加入の方は申込みが必要です) 未加入(上記以外の方、リンク先のカード決済ページで加入申込みが必要です)
今年度加入済(当該年度4/1〜3/31の期間中にJNCC&WEXに出場された方)

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
Twinターボペアライダーの方も加入の場合は、リストで選択して注文数2を選択して下さい。
(加入済みの方は数量を入れないで下さい)

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。

*学割適用の方は、出場クラスの学生割引を選んで注文数1を選択して下さい。
(適用外の方は数量を入れないで下さい)

**TwinターボWエントリー割引適用の方は、選択して注文数1を選択して下さい。
(お二人がWエントリーの場合は、注文数2を入力)
(適用外の方は数量を入れないで下さい)

***Wエントリー、トリプルエントリーの方はそれぞれ注文数1を入力して下さい。
(学割の方は併用できません*それぞれの学生割引の数量を入力して下さい)
(適用外の方は数量を入れないで下さい)
商品 価格 注文数
■JNCCスポーツ安全保険加入*高校生以上(4月1日~3月31日まで有効) 1,850 円
JNCCスポーツ安全保険加入*中学生以下(4月1日~3月31日まで有効) 800 円
■WEX120ミニッツ (10,500円 + 手数料500円 + 別途消費税880円) 11,880 円
WEX120ミニッツ学生割引*中学生・高校生のみ適用 (2,000円 + 別途消費税160円) -2,160 円
Wエントリー割引 ※学割併用できません (1,500円 + 別途消費税120円) -1,620 円
トリプルエントリー割引 ※学割併用できません (2,500円 + 別途消費税200円) -2,700 円
■WEX50ミニッツ (6,600円 + 別途消費税660円) 7,260 円
■WEX50キッズデビュー (4,900円 + 別途消費税490円) 5,390 円
■WEX90ミニッツ (8,500円 + 別途消費税850円) 9,350 円
■WEX90キッズ (6,500円 + 別途消費税650円) 7,150 円
■WEX90ミニッツ ツインターボ (9,500円 + 別途消費税950円) 10,450 円
*スポーツ安全保険の加入はお済みですか?

*出場クラスの選択に間違いはありませんか?

*出場クラスの数量は入っていますか?

*割引適用条件の確認はお済みですか?

*エントリーの入力内容に間違いはありませんか?

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。