7/17 オートポリス特別走行会(30分×2本)

※空き状況を確認してお申し込み下さい。
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お申込期間 2ヶ月前の同日~ 7日前まで

受付  11:00~11:30
開会式 12:00~13:00
走行① 14:05~14:35
走行② 16:30~17:00

参加費  11,000円(キャンセルは 7/10まで)
※コンスタントに 2分10秒を切る方はご遠慮ください。

1週間以内のお申込みは出来ません!(7/10までOK)

※イベント参加に当たっては誓約書が必要となります。
必ず内容をご一読した上でお申し込み下さい。当日受付にて誓約書にサインをして頂きます。
未成年の方は保護者の署名及び押印と印鑑証明が必要ですので、
事前にHPより誓約書を印刷し前述の分を添えて受付にてご提出下さい。

※ 参加者は全員「見舞制度」に加入しますが補償が非常に薄く通院の交通費の足しほどしか出ないため「スポーツ安全保険」加入を強くお勧めします。(各団体ごとの加入となりますので他所で加入の場合、こちらでは適用外です) 詳しくはHPをご覧下さい。

お名前
ふりがな
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
緊急連絡先氏名
続柄
緊急連絡先携帯
参加車輌名(250cc以上)
最近のベストタイム(初めてコースを走る方は「初」)※コンスタントに2分10秒を切る方はご遠慮下さい
オプションメニュー(ビデオ撮影) コメント入りビデオ撮影(5,000円)
皮製装備の有無(上下つながったツナギ、ブーツ、グローブ) 持っている
持っていない → レンタルする(電話にてサイズの予約が必要)3,000円、インナーウェアーは持参
参加費お支払い方法 銀行振り込み (名義の前か後ろに参加日記入)
事前にショップでお支払い
受付時にお支払い(期限後3千円アップの方のみ)
※スポーツ安全保険(2300円)に加入しますか?( 加入中 / 今回加入 / いいえ )
合計金額を記入(1週間前までにお支払い下さい)
ご質問など(キャンセル待ちでお申込みの方は「キャンセル待ち」と記入)
ビデオ撮影の方は後日ショップにて『復習ビデオレクチャー・無料』を希望しますか?要予約