7/17 オートポリス特別走行会（30分×2本） ※空き状況を確認してお申し込み下さい。 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 お申込期間　２ヶ月前の同日～ 7日前まで 受付　　11:00～11:30 開会式　12:00～13:00 走行①　14:05～14:35 走行②　16:30～17:00 参加費　 11,000円（キャンセルは 7/10まで） ※コンスタントに 2分10秒を切る方はご遠慮ください。 １週間以内のお申込みは出来ません！（7/10までOK） ※イベント参加に当たっては誓約書が必要となります。 必ず内容をご一読した上でお申し込み下さい。当日受付にて誓約書にサインをして頂きます。 未成年の方は保護者の署名及び押印と印鑑証明が必要ですので、 事前にHPより誓約書を印刷し前述の分を添えて受付にてご提出下さい。 ※　参加者は全員「見舞制度」に加入しますが補償が非常に薄く通院の交通費の足しほどしか出ないため「スポーツ安全保険」加入を強くお勧めします。（各団体ごとの加入となりますので他所で加入の場合、こちらでは適用外です）　詳しくはHPをご覧下さい。 お名前 ※ ふりがな ※ E-mail Address ※ 年　齢 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 歳 ※ 性　別 男性 女性 ※ 生年月日 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 緊急連絡先氏名 ※ 続柄 ※ 緊急連絡先携帯 ※ 参加車輌名（250cc以上） ※ 最近のベストタイム（初めてコースを走る方は「初」）※コンスタントに2分10秒を切る方はご遠慮下さい オプションメニュー（ビデオ撮影） コメント入りビデオ撮影（5,000円） 皮製装備の有無（上下つながったツナギ、ブーツ、グローブ） 持っている 持っていない → レンタルする（電話にてサイズの予約が必要）3,000円、インナーウェアーは持参 ※ 参加費お支払い方法 銀行振り込み （名義の前か後ろに参加日記入） 事前にショップでお支払い 受付時にお支払い（期限後３千円アップの方のみ） ※ ※スポーツ安全保険(2300円)に加入しますか？（ 加入中 / 今回加入 / いいえ ） 合計金額を記入（１週間前までにお支払い下さい） ※ ご質問など（キャンセル待ちでお申込みの方は「キャンセル待ち」と記入） ビデオ撮影の方は後日ショップにて『復習ビデオレクチャー・無料』を希望しますか？要予約