GAIA走行 スポーツ安全保険未加入者 申込フォーム

ワイルドクロスパークGAIAを走る方の保険加入フォームです

GAIA走行について

・GAIAを練習走行する条件として、例外なく「JNCC & WEXスポーツ安全保険(年加入)」事前加入が必要となります。
・未加入者は走行予定5日前までに、こちらのフォームから加入申請をして下さい。

当該年度(4/1〜3/31)JNCC・WEX大会に参加出場した方は保険加入済みですので申込を行う必要はありません。


保険料金は下記となります。
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一般・1850円
中学生以下・800円
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必須項目に情報を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
年 齢
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
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