【募集終了】　川上村婚活イベント申込フォーム 下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。 ＊印は必須項目です。 参加希望イベントをチェックして下さい（1回の申込みにつき1イベントのみ） 2025.11.15-16　名探偵レタ助と調べよう！川上村婚活イベント ※ お名前 姓： 名： ※ ふりがな 姓： 名： ※ 性　別 男性 女性 ※ 生年月日 2025 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ※ 年　齢 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 歳 ※ 住　所 〒 - 住所検索 ※ ＴＥＬ 例）123-456-7890 携帯電話 ※ 例）123-456-7890 E-mail Address ※ 職　業 会社員（事務系） 会社員（技術系） 会社員（管理職） 会社役員 教職員 専門職（医師・弁護士・会計士） 自営業・フリーランス 派遣社員・契約社員・嘱託社員 主婦 パート・アルバイト 大学生・短大生・専門学生 高校生・中学生・小学生 公務員 家事手伝 無職 その他 ※ 職業 会社員（営業職） 会社員（事務職） 会社員（技術職） 会社員（製造職） 会社員（管理職） 公務員 教職員 専門職 会社役員 個人事業主・自営業 契約・派遣社員 パート・アルバイト 家事手伝い 無職 その他 ※ このイベントを何で知りましたか？　 川上村ホームページ 川上村ＳＮＳ（インスタ等） その他のホームページ 友人・知人からの紹介 チラシ 日本結婚支援協会からのダイレクトメール 友人・知人からの紹介 チラシ その他 ※ その他のホームページ・その他を選択した方は、どうやってこのイベントを知ったかご記入下さい イベントの内容について事前の質問があれば入力下さい 集合場所・送迎・交通費補助などについて予め質問があればこちらにご記入下さい 【男性のみ】居住地が川上村外の方は、川上村内の勤務先名・住所・電話番号をご記入下さい 独身であるかの確認 参加規約に同意します。またイベントに参加するにあたって、独身であり、交際相手（恋人）がいないことを誓います。既婚であるにも関わらず、独身と偽ってイベントに参加した場合には、主催者ならびに迷惑をおかけした相手に、損害賠償金として、それぞれに参加費の10倍（または参加規約に記載されている金額）の金額を支払うことを約束します。 ※

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