けやき館カウンセリング・セッション専用お申込みフォーム

※下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※メールでのご相談は今のところ対応しておりませんのでご了承ください。
※他でも受付しておりますのでご希望に添えない場合があります。あらかじめご了承くださいませ。

◇◇3日以内に確認のメールが届かない場合◇◇
◆◆迷惑メールに分類されている場合があります。
◆◆特にスマホのメールは設定をご確認ください。
【PCメール拒否設定】の場合、メールが届きません。
keyakikan329@gmail.com が受信ができるよう設定をお願い致します。

◆◆返信メールが見つからない場合◆◆
お手数をおかけしますが、☎022-341-6926 
または keyakikan329@gmail.com あてご連絡をお願い致します。

お名前
ふりがな
年 齢
E-mail Address
職 業
住 所
携帯電話 例)123-456-7890
ご注意 必ずご確認ください ◆ご相談のことに関して医療機関を受診されている場合は、主治医にご相談のうえでおいでになってください。◆投薬中の場合はお薬手帳をお持ちになってください。◆カウンセリングは医療行為ではありませんので、健康保険の適応はありません。ご了承ください。
◆Yahooメールや携帯電話のメールをお使いの方はPCメールの受信設定をご確認ください PCメール受信拒否になっているため返信できないケースがあります。
◆返信が確認でない場合は「迷惑メールフォルダ」も確認してください
ご希望のメニュー※必須 全て税込金額です ◆個人カウンセリング 60分 7000円
◆個人カウンセリング 90分 10000円
◆ワークセッション(傾聴+ワーク)120分 20000円
◆タロットカードセラピィ 90分 10000円
◆フォトコラージュセラピィPlus 90分10000円

※日程は下記から選択必須
※終了時間の設定がある場合は60分より延長はできません
2019年11~12月 2019/11/20(水)10:00~
2019/11/20(水)15:00~16:00
2019/11/22(金)10:00~
2019/11/22(金)13:00~14:00
2019/11/26(火)10:00~
2019/11/26(火)13:00~14:00
2019/11/27(水)10:00~
2019/11/29(金)10:00~
2019/11/29(金)13:00~14:00
2019/12/3(火)10:00~
2019/12/3(火)13:00~14:00
2019/12/3(火)15:00~16:00
2019/12/4(水)13:00~14:00
2019/12/4(水)15:00~16:00
2019/12/10(火)10:00~
2019/12/10(火)13:00~14:00
2019/12/17(火)10:00~
2019/12/17(火)13:00~14:00
2019/12/17(火)15:00~16:00
2019/12/18(水)10:00~
2019/12/18(水)13:00~14:00
2019/12/18(水)15:00~16:00
2019/12/25(水)10:00~
2019/12/25(水)13:00~14:00
2019/12/27(金)10:00~
2019/12/27(金)13:00~14:00
2019/12/28(土)10:00~


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