カウンセリングお申込みフォーム

オンラインカウンセリングLight-breezeけやき館
カウンセリング専用お申込みフォームです
メールからもご予約を受付ておりますのでご希望に添えない場合があります


◆ご希望の「お問い合わせ」欄に2~3件希望の日をお知らせください。折り返しご連絡致します
◆カウンセリング料金は日時確定のあとにお支払いください

◆継続カウンセリング予約を優先しております。
◆お電話・メールでのご相談は承っておりません。
◆PCメールの受信設定をご確認ください
・設定が「PCメール受信拒否」になっていると返信が拒否されます。
・auメール・Yahooメールの方は特に注意お願いします
・返信が確認できない場合は「迷惑メールフォルダ」も確認してください

★フォーム下部の注意事項を必ずお読みください

HPはこちら https://comisasroom.jp/

①メニュー(商品)と支払い方法を選択
②基本情報を入力
③ご希望日時をお問い合わせ欄に記入

★事前払いです
★お申込み日から起算し4日以降の日時でお申込みください
例:2月1日申し込み⇒2月4日以降のご予約 ご入金期限はご予約の4日前までですご注意ください
◆クレジットカードをご希望の場合は「Paypal」を選択してください。
商品 価格 注文数
カウンセリング 60分 8,000 円
カウンセリング 90分 12,000 円
カウンセリング 120分 16,000 円
お支払い方法
いずれも自動返信メールに支払いのご案内があります 
入金確認時点でご予約が確定します 
ご入金が確認できない場合はキャンセル扱いになります

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
性 別 男性 女性
生年月日
住 所
TEL 例)123-456-7890
お問い合わせ
ご注意 必ずご確認ください ★下記をご確認の上、こちらの行にチェックお願いします

Light-Breezeのカウンセリングは医療行為ではありません。身体的、精神的な疾病が疑われる場合は専門医の受診を優先されますようお願い致します。
健康保険の適応はできませんので予めご了承ください
現在、医療機関を受診されている方は主治医にご相談になってからご利用ください。
カウンセリングの申し込みはご自身の意志で決定してください。
電話、メールでのカウンセリングは承っておりません。
ご予約時間以外のメール、お電話はお控えください。
◆オンラインセッションは事前支払となります
◆キャンセルポリシー 
ご予約をキャンセルされる場合当館キャンセルポリシーに基づきキャンセル料が発生する場合があります
キャンセル料
◎キャンセル料 個人カウンセリング
・未来室・当日:セッション料金 100%
・前日:セッション料金の50%
・2日前:セッション料金の30%
※度重なるキャンセルの場合はお申込みをお断わりする場合があります。
※キャンセル料、振込手数料を差し引いた金額を振込で返金致します。