Light-breezeオンラインカウンセリング専用お申込みフォーム

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★自動返信メールはすぐに送信されます

◇◇自動返信メールが届かない場合・見つからない場合◇◇
・迷惑メールに分類されている場合があります。
・特にauなどの携帯電話のメールは設定をご確認ください。
【PCメール拒否設定】の場合、メールが届きません。

それでも見つからない場合はお手数をおかけしますが、
E:mail:keyakikan329@gmail.com までご連絡をお願い致します。

①メニュー(商品)を選択
②基本情報を入力
③日時を選択 ご希望時間を記入

★お申込み日から起算し4日以降の日時でお申込みください
例:2月1日申し込み⇒2月4日以降のご予約 ご入金期限はご予約の4日前までですご注意ください
◆ご希望日を選択しご希望時間を記入してください
※記載例:90分 10:30~12:00 
商品 価格 注文数
オンラインカウンセリング 60分 8,000 円
オンラインカウンセリング 90分  12,000 円
オンラインカウンセリング 120分  16,000 円
お支払い方法
◆事前払いです
◆クレジットカードをご希望の場合は「Paypal」を選択してください。
自動返信メールに支払いのご案内があります 
ご予約日から起算し4日前までにご入金ください
入金確認時点でご予約が確定します 
ご入金が確認できない場合は自動的にキャンセルとさせて頂きます

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
年 齢
E-mail Address
職 業
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
けやき館のカウンセリングを以前受けられた方 概ねの時期
最初にご予約日を選択してください 平日の場合は下の欄に希望時間を記入してください ◆記載の時間内でお申込みください
◆お申込み日から起算し4日以降の日程でお申込みください

×2021/7/24(土)13:00~15:00 ご予約済
×2021/7/30(金)10:00~12:00 ご予約済
×2021/7/30(金)13:00~15:00 ご予約済
2021/7/31(土)10:00~12:00
2021/7/31(土)13:00~15:00

2021/8/1(日)10:00~12:00
2021/8/1(日)13:00~15:00
2021/8/14(土)10:00~12:00
2021/8/20(金)10:00~12:00
×2021/8/20(金)13:00~15:00ご予約済
2021/8/21(土)10:00~12:00
2021/8/28(土)10:00~12:00
2021/8/28(土)13:00~15:00
希望日/希望時間
ご注意 必ずご確認ください ◆電話・メールなどからもご予約を受付ておりますのでご希望に添えない場合があります
◆ご相談のことに関して医療機関を受診されている場合は、主治医にご相談のうえでおいでになってください。◆投薬中の場合はお薬手帳をお持ちになってください。◆カウンセリングは医療行為ではありませんので、健康保険の適応はありません。ご了承ください。
◆オンラインセッションは事前支払となります
◆キャンセルポリシー 
ご予約をキャンセルされる場合当館キャンセルポリシーに基づきキャンセル料が発生する場合があります
キャンセル料
◎キャンセル料 個人カウンセリング
・未来室・当日:セッション料金 100%
・前日:セッション料金の50%
・2日前:セッション料金の30%
※度重なるキャンセルの場合はお申込みをお断わりする場合があります。
※キャンセル料、振込手数料を差し引いた金額を振込で返金致します。