けやき館カウンセリング・セッション専用お申込みフォーム

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◇◇3日以内に確認のメールが届かない場合◇◇
◆◆迷惑メールに分類されている場合があります。
◆◆特にスマホのメールは設定をご確認ください。
【PCメール拒否設定】の場合、メールが届きません。
keyakikan329@gmail.com が受信ができるよう設定をお願い致します。

◆◆返信メールが見つからない場合◆◆
お手数をおかけしますが、☎022-341-6926 
または keyakikan329@gmail.com あてご連絡をお願い致します。

◆◆講座・ワークショップのお申込み http://form1.fc2.com/form/?id=888962

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性 別 男性 女性
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携帯電話 例)123-456-7890
ご注意 必ずご確認ください ◆ご相談のことに関して医療機関を受診されている場合は、主治医にご相談のうえでおいでになってください。◆投薬中の場合はお薬手帳をお持ちになってください。◆カウンセリングは医療行為ではありませんので、健康保険の適応はありません。ご了承ください。
◆Yahooメールや携帯電話のメールをお使いの方はPCメールの受信設定をご確認ください PCメール受信拒否になっているため返信できないケースがあります。
◆返信が確認でない場合は「迷惑メールフォルダ」も確認してください
ご希望のメニュー※必須 全て税込金額です ◆個人カウンセリング 60分 7000円
◆個人カウンセリング 90分 10000円
◆ワークセッション(傾聴+ワーク)120分 20000円
◆フォトコラージュセラピィPlus 90分10000円
※日程は下記から選択してください
2020年3月~4月10日 ◆セッション時間は記載の時間内です 
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