【関節痛】初回割引予約フォーム

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【股関節】対応症状

変形性股関節症、急性・慢性、股関節の痛み、関節唇損傷、インピンジメント症候群、特発性大腿骨頭壊死の後遺症、臼蓋形成不全での痛み・・・など

【ひざ関節】対応症状

変形性膝関節症、急性・慢性、半月板損傷、靭帯損傷、タナ障害(滑膜ひだ炎)、駕足炎、オスグット病・・・・・・・など

【足関節】対応症状

変形性足関節症、急性・慢性、足首の痛み、インピンジメント症候群、捻挫骨折の後遺症、足関節不安定症、プロネーション障害、距骨無腐性壊死の後遺症、距骨離断性骨軟骨炎

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性 別 男性 女性
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身長/体重(例:168 60で記入)
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
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治療の希望関節 股関節
膝関節
足関節
治療の希望箇所? 右側
左側
両側
手術の確認 手術をしている
手術はしていない
手術の予定はある
手術した方(予定の方)は記入ください。(いつ頃?どんな手術を?)
現在までの症状の経過を詳しく記入ください。(いつごろから?どんな治療をしてきたか?
内科疾患(例:糖尿・脳疾患・心疾患・婦人系・その他)・透析・ステロイド免疫抑制薬常用はありますか?
現在(過去)の運動・リハビリ・習い事について
第一希望(月/日/時間)※月・木・祭日は休み
第二希望(月/日/時間)※月・木・祭日は休み
キャンセル料について 1週間前:なし、3日前~前日:5,000円、当日:8,000円を確認している。
料金について確認 メール予約で初回費用15,400円(税込)が13,200円(税込)に割引を確認した。
備考欄


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