CheerMeal お申込・お問合せ
体質改善・代謝アップ・ダイエット・スポーツのパフォーマンスアップなど体調面や体型でお悩みのある方、ワンランク上の体づくりをしたい方、正しい栄養習慣を身に付けたい方は下記のアンケートにご記入下さい。
ダイエットについては希望者多数のため【真剣な方】のみでお願いします♪
今まで何をやっても結果が思わしくなかった方、最後のダイエットを探してる方大歓迎です！！
改善したいポイント（複数回答可）
健康的にやせたい（5kg未満）
健康的にやせたい（～10Kg）
健康的にやせたい（10kg以上）
健康的に体重を増やしたい
食生活を見直したい
体調・体質を改善したい
今のスタイルを維持したい
今より若々しくなりたい
体脂肪を落としたい
内臓脂肪を減らしたい
筋肉を増やしたい
肌の調子を良くしたい
将来寝たきりにならない体づくりがしたい
生活習慣病を改善したい
家族のために正しい知識を身につけたい
特になし
※
現在の習慣について当てはまるものにチェックして下さい
朝食を食べない
間食が多い
栄養の偏りが気になる
食べ過ぎ・早食い
甘いものが好き
揚げ物・ファストフードが好き
ジュースや砂糖入りの飲料をよく飲む
タバコを吸う
お酒を良く飲む
外食や買い食いが多い
薬を飲んでいる
大病をしたことがある・経過観察中
疲れやすい・疲れが取れにくい
ストレスが多い
夜21時以降に食事をすることが多い
運動をほとんどしない
1日の水分量（水・お茶のみ）が1リットル以下
平熱が低い
便秘・下痢気味
その他、体の不調を感じる
あてはまるものがない
※
お申し込み・問い合わせ内容
ダイエットカウンセリング 2,000円(税別）
食生活カウンセリング2,000円(税別）
健康ダイエット教室（8回 11,000円）
自宅でオンライン健康ダイエット教室を受けたい
ウェルネスコーチについて説明を受けたい
フードバンクに興味がある・持ち込みたい
※
お問い合せ内容
お名前
姓：
名：
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ふりがな
姓：
名：
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性 別
男性
女性
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年 齢
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歳
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お住まいの地域
近江八幡市（近江八幡）
近江八幡市（安土）
近江八幡市（その他地域）
東近江市（八日市）
東近江市（五個荘）
東近江市（その他地域）
湖南市
野洲市
草津市
甲賀市
大津市
彦根市
高島市
蒲生郡（日野町）
蒲生郡（竜王町）
湖西
滋賀県のその他地域
京都府
大阪府
関西のその他地域
その他の地域
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