CheerMeal お申込・お問合せ

体質改善・代謝アップ・ダイエット・スポーツのパフォーマンスアップなど体調面や体型でお悩みのある方、ワンランク上の体づくりをしたい方、正しい栄養習慣を身に付けたい方は下記のアンケートにご記入下さい。
ダイエットについては希望者多数のため【真剣な方】のみでお願いします♪
今まで何をやっても結果が思わしくなかった方、最後のダイエットを探してる方大歓迎です!!

改善したいポイント(複数回答可) 健康的にやせたい(5kg未満)
健康的にやせたい(~10Kg)
健康的にやせたい(10kg以上)
健康的に体重を増やしたい
食生活を見直したい
体調・体質を改善したい
今のスタイルを維持したい
今より若々しくなりたい
体脂肪を落としたい
内臓脂肪を減らしたい
筋肉を増やしたい
肌の調子を良くしたい
将来寝たきりにならない体づくりがしたい
生活習慣病を改善したい
家族のために正しい知識を身につけたい
特になし
現在の習慣について当てはまるものにチェックして下さい 朝食を食べない
間食が多い
栄養の偏りが気になる
食べ過ぎ・早食い
甘いものが好き
揚げ物・ファストフードが好き
ジュースや砂糖入りの飲料をよく飲む
タバコを吸う
お酒を良く飲む
外食や買い食いが多い
薬を飲んでいる
大病をしたことがある・経過観察中
疲れやすい・疲れが取れにくい
ストレスが多い
夜21時以降に食事をすることが多い
運動をほとんどしない
1日の水分量(水・お茶のみ)が1リットル以下
平熱が低い
便秘・下痢気味
その他、体の不調を感じる
あてはまるものがない
お申し込み・問い合わせ内容 ダイエットカウンセリング 2,000円(税別)
食生活カウンセリング2,000円(税別)
健康ダイエット教室(8回 11,000円)
自宅でオンライン健康ダイエット教室を受けたい
ウェルネスコーチについて説明を受けたい
フードバンクに興味がある・持ち込みたい
お問い合せ内容
お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
性 別 男性 女性
年 齢
お住まいの地域
TEL 例)123-456-7890
E-mail Address
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