カゼ・発熱問診

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※こちらのメールでは【予約】や【受付】はできません。先に病院へお電話いただき（0294-43-0333）、病院スタッフより「カゼ・発熱問診を送信してください」と指示のあった方のみご利用ください※


※水曜日、土曜日午後、日曜日、祝祭日は休診です。

お名前 姓： 名： ※
ふりがな 姓： 名： ※
年　齢 歳 ※
性　別 男性 女性 ※
生年月日 年 月 日 ※
携帯電話 ※ 例）123-456-7890
住　所 〒 - ※
薬or食べ物にアレルギーのある方は、【薬品名（食べ物名）】【症状】を記入
病院等で処方された薬を服用中の方は、【病院名】【薬品名】を記入（※来院時お薬手帳もご持参ください※）
本日の症状 コロナ陽性者等との接触あり（下部◆◆の欄にも記入）
37.0℃以上の発熱（1週間以内）
咳
咽頭痛
痰
頭痛
鼻水
関節痛
倦怠感
腹痛
下痢
味覚異常
嗅覚異常
その他（下の備考欄に記入）
※
◆◆コロナ陽性者と接触のある方は、【最終接触日】と【ご関係】を記入（例:10/20 妻）
備考欄:その他の症状
上記の症状はいつから始まりましたか？ ※
本日の体温＆一週間以内に最も高くあがった熱（例：36.9℃　39.3℃（昨夜）） ※
疾病等の有無（該当項目にチェック） 該当なし
妊娠中
授乳中
肥満（BMI30以上）
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患（COPD等）
喫煙歴あり（禁煙中含む）
高血圧
糖尿病
心血管疾患（心臓病）
脂質異常症
脳血管疾患
慢性腎臓病
免疫抑制剤・抗がん剤を使用している
その他の疾病（下部の備考欄に記入）
※
備考欄:その他の疾病
解熱剤は必要ですか？ ※
身長および体重（例:150センチ　50キロ） ※
ワクチン接種回数 ※
コロナワクチン最終接種日と種類（例:2022.1.1ファイザー）わからない場合は「不明」
来院時の車の車種・色・ナンバー（例:ワゴンR　紺色　12-34） ※
※時節柄、発熱者にはコロナ＋インフルを同時検出する検査を施行いたします。 ※


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