カゼ・発熱問診
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※こちらのメールでは【予約】や【受付】はできません。先に病院へお電話いただき(0294-43-0333)、病院スタッフより「カゼ・発熱問診を送信してください」と指示のあった方のみご利用ください※
※水曜日、土曜日午後、日曜日、祝祭日は休診です。
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歳
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性 別
男性
女性
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生年月日
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2022
2021
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携帯電話
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例)123-456-7890
住 所
〒
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住所検索
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薬or食べ物にアレルギーのある方は、【薬品名(食べ物名)】【症状】を記入
病院等で処方された薬を服用中の方は、【病院名】【薬品名】を記入(※来院時お薬手帳もご持参ください※)
本日の症状
コロナ陽性者等との接触あり(下部◆◆の欄にも記入)
37.0℃以上の発熱(1週間以内)
咳
咽頭痛
痰
頭痛
鼻水
関節痛
倦怠感
腹痛
下痢
味覚異常
嗅覚異常
その他(下の備考欄に記入)
※
◆◆コロナ陽性者と接触のある方は、【最終接触日】と【ご関係】を記入(例:10/20 妻)
備考欄:その他の症状
上記の症状はいつから始まりましたか?
※
本日の体温&一週間以内に最も高くあがった熱(例:36.9℃ 39.3℃(昨夜))
※
疾病等の有無(該当項目にチェック)
該当なし
妊娠中
授乳中
肥満(BMI30以上)
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患(COPD等)
喫煙歴あり(禁煙中含む)
高血圧
糖尿病
心血管疾患(心臓病)
脂質異常症
脳血管疾患
慢性腎臓病
免疫抑制剤・抗がん剤を使用している
その他の疾病(下部の備考欄に記入)
※
備考欄:その他の疾病
解熱剤は必要ですか?
必要(解熱剤を持っていない)
不要(解熱剤を持っているorいらない)
※
身長および体重(例:150センチ 50キロ)
※
ワクチン接種回数
未接種
1回
2回
3回
4回
5回
6回
※
コロナワクチン最終接種日と種類(例:2022.1.1ファイザー)わからない場合は「不明」
来院時の車の車種・色・ナンバー(例:ワゴンR 紺色 12-34)
※
※時節柄、発熱者にはコロナ+インフルを同時検出する検査を施行いたします。
了解しました
検査希望なし
※
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