カゼ・発熱問診
下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
※こちらのメールでは【予約】や【受付】はできません。一度病院へお電話いただき（0294-43-0333）、病院スタッフより「カゼ・発熱問診を送信してください」と指示のあった方のみご利用ください※
お名前
姓：
名：
※
ふりがな
姓：
名：
※
年 齢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
※
性 別
男性
女性
※
生年月日
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
携帯電話
※
例）123-456-7890
住 所
〒
-
住所検索
※
薬or食べ物にアレルギーのある方は、【薬品名（食べ物名）】【症状】を記入
病院等で処方された薬を服用中の方は、【病院名】【薬品名】を記入（※来院時お薬手帳もご持参ください※）
本日の症状
コロナ陽性者等との接触あり（下部◆◆の欄にも記入）
37.0℃以上の発熱（1週間以内）
咳
咽頭痛
痰
頭痛
鼻水
関節痛
倦怠感
腹痛
下痢
味覚異常
嗅覚異常
その他（下の備考欄に記入）
※
◆◆コロナ陽性者と接触のある方は、【最終接触日】と【ご関係】を記入（例:10/20 妻）
備考欄:その他の症状
上記の症状はいつから始まりましたか？
※
本日の体温＆一週間以内に最も高くあがった熱（例：36.9℃ 39.3℃（昨夜））
※
疾病等の有無（該当項目にチェック）
該当なし
妊娠中
授乳中
肥満（BMI30以上）
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患（COPD等）
喫煙歴あり（禁煙中含む）
高血圧
糖尿病
心血管疾患（心臓病）
脂質異常症
脳血管疾患
慢性腎臓病
免疫抑制剤・抗がん剤を使用している
その他の疾病（下部の備考欄に記入）
※
備考欄:その他の疾病
解熱剤は必要ですか？
必要（解熱剤を持っていない）
不要（解熱剤を持っているorいらない）
※
来院時の車の車種・色・ナンバー（例:ワゴンR 紺色 12-34）
※
身長および体重（例:150センチ 50キロ）
※
ワクチン接種回数
未接種
1回
2回
3回
4回
5回
※
コロナワクチン最終接種日と種類（例:2022.1.1ファイザー）わからない場合は「不明」
※時節柄、発熱者にはコロナ・インフルエンザを同時に検出するキットで検査いたします。
了解しました
検査希望なし
※
メールフォーム
-
無料
掲示板
-
ブログ
(
blog
) -
ホームページ
-
アクセス解析
-
小説
-
花