発熱外来について / カゼ・発熱問診

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※こちらのメールでは【予約】や【受付】はできません。先に病院へお電話いただき(0294-43-0333)、病院スタッフより「カゼ・発熱問診を送信してください」と指示のあった方のみご利用ください※


---発熱外来について。以下ご一読ください---


※発熱外来は【完全予約制】です。(小学生以上のみ)
※37.0度以上の発熱が1週間以内にあった方は、まずお電話ください。先生のご判断によって一般外来でのご案内になる場合もあります。※
(※なお、当院では発熱のない内科症状については中学生以上のみ診療可能となります。ご注意ください。)

※AM9時~お電話にて予約が開始しますので、まずは【お電話(0294-43-0333)にてご予約】をお取りください。※

※日によって発熱外来の受付可能件数・診療予約時間の変動、または中止する場合がございます。

※水曜日、土曜日午後、日曜日、祝祭日は休診です。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
携帯電話 例)123-456-7890
住 所 -
薬or食べ物にアレルギーのある方は、【薬品名(食べ物名)】【症状】を記入
病院等で処方された薬を服用中の方は、【病院名】【薬品名】を記入(※来院時お薬手帳もご持参ください※)
本日の症状 コロナ陽性者との接触あり(下部◆◆の欄にも記入)
インフルエンザ陽性者との接触あり(下部◆◆の欄にも記入)
37.0℃以上の発熱(1週間以内)

咽頭痛

頭痛
鼻水
関節痛
倦怠感
腹痛
下痢
味覚異常
嗅覚異常
その他(下の備考欄に記入)
◆◆コロナまたはインフルエンザ陽性者と接触のある方は、【最終接触日】と【ご関係】を記入(例:10/20 妻)
備考欄:その他の症状
上記の症状はいつから始まりましたか?
現在の体温(例:38.5℃)
一週間以内に最も高くあがった熱と日付(例:39.3℃(昨夜))
疾病等の有無(該当項目にチェック) 該当なし
妊娠中
授乳中
肥満(BMI30以上)
喫煙歴あり(禁煙中含む)
悪性腫瘍
慢性呼吸器疾患(COPD等)
高血圧
糖尿病
心血管疾患(心臓病)
脂質異常症
脳血管疾患
慢性腎臓病
免疫抑制剤・抗がん剤を使用している
その他の疾病(下部の備考欄に記入)
備考欄:その他の疾病
解熱剤は必要ですか?
身長および体重(例:150センチ 50キロ)
コロナワクチン接種回数
来院時の車の車種・色・ナンバー(例:ワゴンR 紺色 12-34)
※時節柄、発熱者にはコロナ+インフルを同時検出する検査を施行いたします。


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