里親希望アンケート
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トップページの【里親希望者の方へ】【譲渡条件】【トライアル（お試し期間）】について内容を確認されましたか？
はい。しっかりと理解し、内容について同意します。
いいえ。確認していません。
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職 業
会社員（事務系）
会社員（技術系）
会社員（管理職）
会社役員
教職員
専門職（医師・弁護士・会計士）
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
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勤務先名
住 所
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ＴＥＬ
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例）123-456-7890
E-mail Address
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里親になりたい犬猫の名前とその犬猫を選んだ理由
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同居しているご家族全員の続柄と年齢（例／父60歳 母54歳 本人29歳）
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お住まいの住居について
一戸建て
マンション
ペット可賃貸
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世帯で主に家計を支えている方の職業と勤務先
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転勤や引っ越しの可能性や予定があれば、いつ頃か記入してください。
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現在飼育中のペットの種類・体重・年齢・性別（例／犬チワワ3kg4歳メス、猫雑種5kg5歳オス）
先住犬猫の去勢避妊手術の実施状況を教えてください。（例／「全頭実施している」「持病があり未実施」）
過去に飼育していたペットの種類や飼育環境について（例／7年前 プードル メス 室内飼い）
留守にする時間についておおよそで回答ください。（例／週5日、朝9時から夕方4時まで）
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予定している犬猫の飼育場所について
完全室内飼いにする
室内と屋外を自由に行き来させるつもりである
屋外のみで生活させる
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希望した犬猫のトライアル中、または正式譲渡後も各種予防接種や予防薬の投与、外傷、疾病時の入院および通院などその時に必要な医療を迅速に受けさせ、適切な健康管理を継続して行えますか？
はい。行います。
いいえ。行いません。
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譲渡には費用が必要です。去勢・避妊手術代、ワクチン、フィラリア検査、狂犬病予防、ノミダニ駆除、健康診断、検便（寄生虫駆除）、交通費などその子にかかった費用を譲渡費用として一律でご負担いただきます。これらの費用は次の保護犬猫のために使用いたします。費用はトライアル開始時にお預かりし、やむを得ない事情で正式譲渡とならなかった場合にのみ一部返金いたしますが、交通費やトライアル中にかかった諸経費（トライアル中に医療費がかかった場合等）については里親希望者様のご負担とさせていただきます。同意しますか？
はい。同意します。
いいえ。同意しません。
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質問や相談等ありましたらご記入ください。
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