名塚さくら歯科 診療予約-2020
下記へ入力後、「確認」 ボタンを押してください。
*こちらの予約は、「仮予約」です。
当院からの予約確認のお電話後、ご予約を確定しますのでご承知下さい。
*電話番号は、昼間(10:00~18:00)にご連絡がつく番号をご記入ください。
昼間、電話に出にくい方はメール送信しますので、メールアドレスをご記入ください。
診察券番号(初診の方は結構です)
お名前
※
ふりがな
※
年 代
10歳未満
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70〜79歳
80歳以上
TEL
※
例)123-456-7890
メールアドレス(電話に出にくい方のみ)
診察ご希望月日 (例:4月9日)
※
ご希望時間帯を選んでください(詳細はお電話で確定します)
9時
9時半
10時
10時半
11時
11時半
12時
14時半
15時
15時半
16時
16時半
17時
17時半
18時
18時半
※
診察のご希望はどんなことですか(複数選択可)
虫歯をなおしたい
歯が痛い
歯石をとってほしい
歯ぐきがはれた
歯ぐきから血が出る
詰め物、かぶせ物がとれた
歯を白くしたい
入れ歯を作りたい
入れ歯をなおしたい
歯の検診を受けたい
名古屋市歯周疾患検診
名古屋市妊産婦検診
フッ素塗布をしたい
乳歯のはえ代わりについて
その他
※
託児(午前)希望の方 子どもの年齢(例:8か月、2歳3か月)
診察中の託児を希望される場合(午前のみ) お子様の年齢を選択下さい
6歳未満
12歳未満
13—19歳
メールフォーム
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