12/20 ミニ4耐<チームエントリーフォーム>(代表者専用)

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※ エントリーは 11/20(金)からです。それ以前のお申込みは無効となります。

下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
 
受付期間 11/20(金)~12/10(木)
※110分耐久練習会に参加の方は 12/1(火)までにエントリーして下さい。

注1)代表者以外は全員必ず別途リンクより、個人詳細を記入してお申込み下さい。

注2)参加費はチームでまとめて現金書留にて期限までにお送り下さい。(チーム名明記のこと)
   ショップ持ち込みも可。チームでまとめてお持ちください。

        〒811-1242
        福岡県 那珂川市 西隈 4ー9-5
        RSG事務局  092-951-2299

参加クラス レンタルグロムクラス
STクラス
オープンクラス
チーム名(15文字以内)
チーム参加人数
参加車両メーカー / モデル名
排気量cc
複数台で参加のチームは他の車両名を記入
参加車両台数(全部で何台?)
代表者氏名
大会規約を読みましたか?(はい / いいえ))
E-mail Address
携帯電話 例)123-456-7890
住 所 -
年 齢
生年月日
性 別 男性 女性
血液型(RH+or-)
緊急連絡先 氏名と続柄
緊急連絡先 TEL
第2ライダー氏名
第3ライダー氏名
第4ライダー氏名
第5ライダー氏名
第6ライダー氏名
チーム参加費合計金額(振込不可 / 現金書留かRSGショップへ持込み)
持ち込み車両の希望ゼッケンNo.(1~15はレンタル車両です)
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