【足裏アーチ矯正】初回割引予約フォーム
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【対応症状】
足裏の痛み、拇趾・足指の痛み、アキレス腱、外反母趾、足底腱膜炎、モートン病、種子骨障害、踵の痛み、足指の痺れ、外脛骨、ハグルンド病、偏平足、強剛拇趾、制限拇趾、内反小指、足指の痺れ、浮指、開帳足、足甲の痛み、その他足部の痛み全般
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職 業
会社員（事務系）
会社員（技術系）
会社員（管理職）
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自営業・フリーランス
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例）123-456-7890
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治療希望部位
足裏の痛み
足指の痛み
足甲の痛み
アキレス腱の痛み
踵の痛み
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治療希望の足
右足
左足
両足
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治療経歴・経過の詳細を記入してください。
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現在の習い事（スポーツ種目・その他）
初回：第一希望（月/日/時間帯）※月・木は定休日
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初回：第二希望（月/日/時間帯）※月・木は定休日
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施術料について
初回施術料は12,100円（税込）が、メール予約で9,900円（税込）になることを確認した。
※
キャンセル料について（理由を問わず必要となります）、確認事項※来院時にトラブルにならないように確認してください。
3日前～前日キャンセル：5,000円、当日キャンセル8,000円を確認している。
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