ほしの薬局【ご来店相談】受付メールフォーム

こちらは、ほしの薬局の【ご来店相談】ご予約フォームです。
【ご来店相談】の際は、ご予約頂きますと待ち時間が少なく、すぐにご案内出来ます。 必要事項とご相談希望日/時間、相談内容を入力してください。

■【ご来店相談】ご利用料金※
・初回相談➡無料(30分)
・2回目以降のご相談➡30分ごとに1,500円
※ご相談と共に商品をお求めの方には相談料金の割引がございます。

以上をご確認の上、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前 姓: 名:
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生年月日
年 齢
性 別 男性 女性
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
職 業
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