ほしの薬局【ご来店相談】受付メールフォーム

こちらは、ほしの薬局の【ご来店相談】ご予約フォームです。
【ご来店相談】の際は、ご予約頂きますと待ち時間が少なく、すぐにご案内出来ます。 必要事項とご相談希望日/時間、相談内容を入力してください。

以上をご確認の上、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

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年 齢
性 別 男性 女性
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
職 業
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