ほしの薬局【ご来店相談】受付メールフォーム
こちらは、ほしの薬局の【ご来店相談】ご予約フォームです。
【ご来店相談】の際は、ご予約頂きますと待ち時間が少なく、すぐにご案内出来ます。 必要事項とご相談希望日/時間、相談内容を入力してください。
■【ご来店相談】ご利用料金※
・初回相談➡無料(30分)
・2回目以降のご相談➡30分ごとに1,500円
※ご相談と共に商品をお求めの方には相談料金の割引がございます。
以上をご確認の上、下記フォームへ入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。
お名前
姓:
名:
※
ふりがな
姓:
名:
E-mail Address
※
生年月日
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※
年 齢
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
歳
※
性 別
男性
女性
※
住 所
〒
-
住所検索
※
TEL
※
例)123-456-7890
職 業
会社員(事務系)
会社員(技術系)
会社員(管理職)
会社役員
教職員
専門職(医師・弁護士・会計士)
自営業・フリーランス
派遣社員・契約社員・嘱託社員
主婦
パート・アルバイト
大学生・短大生・専門学生
高校生・中学生・小学生
公務員
家事手伝
無職
その他
【ご来店相談】のご希望曜日を選択して下さい。(複数選択可能)
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
※
【ご来店相談】のご希望時間を選択して下さい。
10:00~
10:30~
11:00~
11:30~
12:00~
12:30~
13:00~
13:30~
14:00~
14:30~
15:00~
15:30~
16:00~
16:30~
17:00~
17:30~
※
ご相談の種類
■将来の健康維持に関する相談
■子宝・子育て相談
■生理痛・更年期障害などの相談
■スキンケア(美容・アトピー・肌トラブル)
■ダイエット・減量
■男性更年期障害など
■慢性的な痛み(腰痛・頭痛など)
■がん(手術前・手術後・検診後のご相談)
■その他、体に関するご相談
※
ご相談内容(なるべく詳細にお書きください)
※