2019 WEX-East R6 GAIA 長野大会 WEBエントリー【銀行振込用】

WEXエントリーフォーム銀行振込用です。

下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

＊初めてWEXに出場される方、前回エントリー時より情報に変更がある方（住所等）は必須項目以外もご入力をお願い致します。

＊＊注文フォームへの入力もお忘れの無いようにしてください。忘れられると自動返信メールに金額が記載されません。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
（自動返信メール・受理書が不着になる場合があります）

※は必須項目です。

お名前 姓： 名： ※
ふりがな 姓： 名： ※
E-mail Address ※
年　齢 歳 ※
性　別 男性 女性 ※
生年月日 年 月 日 ※
血液型（例　A＋）
住　所 〒 -
携帯電話 ※ 例）123-456-7890
緊急時連絡先
親権者氏名（未成年者は必ず記入）
振込名義人（登録者と異なる場合は記入）
固定ゼッケン（初回不要）
チーム名（全角15文字以内）※無しの方は「無し」と記載して下さい。
競技車両　メーカー ※
競技車両　車種　（※半角英数字 正確にご記入下さい） ※
排気量 ※
年式（不明の場合、不明と記載してください）
行きつけショップ
Twinターボペアライダー　お名前
Twinターボペアライダー　ふりがな
Twinターボペアライダー　生年月日（西暦で記入して下さい）
Twinターボペアライダー　年齢
競技車両　メーカー(Wエントリーで車両が異なる場合は記載）
競技車両　車種　排気量　(Wエントリーで車両が異なる場合は記載）
上記車種で出場するクラス
出場クラス選択（Wエントリーの方は複数選択可能です） 90 A：　経験豊富な中級実力者〜中上級者・車種 排気量オープン
90 B：　慣れている中級～中級実力者・車種 排気量オープン
90 C：　経験が浅いルーキー・車種 排気量オープン
90 D：　マシンの乗りこなしにも不安がある入門者
テーピング 90：　2st 排気量126cc以上と 4st 排気量231cc以上の公道走行車（改造禁止）
テーピング 90 Light：　2st 排気量125ccまでと 4st 排気量230ccまでの公道走行車（改造禁止）
90レディス B：　女性/中級〜中級実力者・車種 排気量オープン
90 Kids：　小学３年生～中学３年生・４スト110cc&2スト85/４スト150ccを上限とする
40 Racer Full：　2st 51cc 以上と 4st 126cc 以上（改造フリー）
テーピング 40：　2 s t 5 1c c 以上と 4st 126cc 以上（改造禁止）
40 4st 125 改：　4st 125cc 以下のレーサー・公道車（改造フリー）
40 4st 125 ノーマル：　4st 125cc 以下のレーサー・公道車（改造禁止）
40 BIG ONE：750cc 以上の単気筒オフロード車 と600cc 以上の２気筒オフロード車
REDTAIL オープン：1979年以前のマシンで126cc以上
REDTAIL オープンライト：1979年以前のマシンで125cc以下
40レディス C：　女性/初級～中級者・車種 排気量オープン
40 Kids デビュー：　小学３年生～中学３年生・４スト110cc&2スト85/４スト150ccを上限とする
モペ改 Light：　50ccまで「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「子供用レーサー」。　＊クラッチ車は除く。（エンジン・フレーム 改造禁止）
モペ改 Full：　51cc 以上 110cc 以下の「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「50cc クラッチ付きトレール」。（改造フリー）
ダブエン-FUN：　「90/120ミニッツ - A & B」以外の ダブルエントリーライダー（モペット車両での出場はモペット２クラスに）
ダブエン-COMP：　「90/120ミニッツ - A & B」ダブルエントリーライダー（モペット車両での出場はモペット２クラスに）
120 A：　経験が豊富な中級実力者～中上級者・車種 排気量オープン
120 B：　慣れている中級～中級実力者・車種 排気量オープン
120 C：　経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open：　公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA：　女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
ツインターボ：　男女ペア出場・第一走者女性30分走行を条件とする（WEX唯一２名出走が可能なクラス）
※
トランポ情報 A　無（バイクで自走の方）
B　他ライダーのトランポに同乗
C　有（軽クラス全長：4.5ｍまで）
D　有（ハイエースクラス：全長5.5ｍまで）
E　有（コースタークラス：全長7.5ｍまで）
F　有（トラッククラス：全長9ｍまで）
G　有（トレーラークラス）
※
使用チェーンメーカー
JNCC公認タイヤ -フロント- ※
JNCC公認タイヤ -リア- ※
JNCCスポーツ安全保険　　　　（未加入の方は申込みが必要です） 未加入（未加入の方は申込みが必要ですので下部、スポーツ安全保険数量を１にして下さい）
今年度加入済（当該年度4/1〜3/31の期間中にJNCC＆WEXに出場された方）
※

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
Twinターボペアライダーの方も加入の場合は、リストで選択して注文数2を選択して下さい。
（加入済みの方は数量を入れないで下さい）

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。

＊学割適用の方は、出場クラスの学生割引を選んで注文数1を選択して下さい。
（適用外の方は数量を入れないで下さい）

＊＊TwinターボWエントリー割引適用の方は、選択して注文数1を選択して下さい。
（お二人がWエントリーの場合は、注文数２を入力）
（適用外の方は数量を入れないで下さい）

＊＊＊Wエントリー、トリプルエントリーの方はそれぞれ注文数1を入力して下さい。
（学割の方は併用できません＊それぞれの学生割引の数量を入力して下さい）
（適用外の方は数量を入れないで下さい）
商品 価格 注文数
■JNCCスポーツ安全保険加入＊高校生以上（2019年4月1日～2020年3月31日まで有効） 1,850 円
JNCCスポーツ安全保険加入＊中学生以下（2019年4月1日～2020年3月31日まで有効） 800 円
■WEX40ミニッツ (5,750円 ＋ 別途消費税460円) 6,210 円
■WEX40キッズデビュー (4,250円 ＋ 別途消費税340円) 4,590 円
WEX40ミニッツ学生割引＊キッズ・高校生のみ適用 (1,500円 ＋ 別途消費税120円) -1,620 円
■WEX90ミニッツ (8,500円 ＋ 別途消費税680円) 9,180 円
■WEX90キッズ (6,500円 ＋ 別途消費税520円) 7,020 円
WEX90ミニッツ学生割引＊キッズ・高校生のみ適用 (2,000円 ＋ 別途消費税160円) -2,160 円
■WEX120ミニッツ (10,500円 ＋ 別途消費税840円) 11,340 円
WEX120ミニッツ学生割引＊中学生・高校生のみ適用 (2,000円 ＋ 別途消費税160円) -2,160 円
■WEX120ミニッツTwinターボ (12,500円 ＋ 別途消費税1,000円) 13,500 円
TwinターボWエントリー割引＊40or90ミニッツクラスとのWエントリーで適用 (1,500円 ＋ 別途消費税120円) -1,620 円
Twinターボトリプルエントリー割引＊40＆90ミニッツクラスとのトリプルエントリーで適用 (2,500円 ＋ 別途消費税200円) -2,700 円
Twinターボ学生割引＊中学生・高校生とのペアで適用（1人入っていればOK）＊Wエントリー割引併用可 (2,000円 ＋ 別途消費税160円) -2,160 円
Twinターボ学生割引＊中学生・高校生とのペアで適用（1人入っていればOK）＊Wエントリー割引併用可 (2,000円 ＋ 別途消費税160円) -2,160 円
Wエントリー割引 ※学割併用できません (1,500円 ＋ 別途消費税120円) -1,620 円
トリプルエントリー割引 ※学割併用できません (2,500円 ＋ 別途消費税200円) -2,700 円
＊スポーツ安全保険の加入はお済みですか？

＊出場クラスの選択に間違いはありませんか？

＊出場クラスの数量は入っていますか？

＊割引適用条件の確認はお済みですか？

＊エントリーの入力内容に間違いはありませんか？

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。