2021 WEXウェスト R-7 朽木スノーリゾート滋賀大会（銀行振込用）

WEXエントリーフォーム銀行振込用です。

下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

＊初めてWEXに出場される方、前回エントリー時より情報に変更がある方（住所等）は必須項目以外もご入力をお願い致します。

＊＊注文フォームへの入力もお忘れの無いようにしてください。忘れられると自動返信メールに金額が記載されません。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
（自動返信メール・受理書が不着になる場合があります）

※は必須項目です。

2021年の固定ゼッケンは以下のURLよりご確認下さい
・WEXイースト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/21other/21we-number.pdf
・WEXウェスト
http://www.jncc.jp/_userdata/wex/21other/21ww-number.pdf

お名前 姓： 名： ※
ふりがな 姓： 名： ※
E-mail Address ※
年　齢 歳 ※
性　別 男性 女性 ※
生年月日 年 月 日 ※
血液型（例　A＋）
親権者氏名（未成年者は必ず記入）
住　所 〒 -
携帯電話 ※ 例）123-456-7890
緊急時連絡先
固定ゼッケン（初回不要）
チーム名（全角15文字以内）
競技車両　メーカー ※
競技車両　車種　（※半角英数字 正確にご記入下さい） ※
排気量 ※
年式（不明の場合、不明と記載してください）
行きつけショップ
Twinターボペアライダー　お名前
Twinターボペアライダー　年齢
Twinターボペアライダー　ふりがな
Twinターボペアライダー　生年月日（西暦で記入して下さい）
競技車両　メーカー(Wエントリーで車両が異なる場合は記載）
競技車両　車種　排気量　(Wエントリーで車両が異なる場合は記載）
振込名義人（登録者と異なる場合は記入）
上記車種で出場するクラス
使用チェーンメーカー
JNCC公認タイヤ -フロント- ※
JNCC公認タイヤ -リア- ※
出場クラス選択（Wエントリーの方は複数選択可能です） 90 A：　経験豊富な中級実力者〜中上級者・車種 排気量オープン
90 B：　慣れている中級～中級実力者・車種 排気量オープン
90 C：　経験が浅いルーキー・車種 排気量オープン
90 D：　マシンの乗りこなしにも不安がある入門者
テーピング 90：　2st 排気量126cc以上と 4st 排気量231cc以上の公道走行車（改造禁止）
テーピング 90 Light：　2st 排気量125ccまでと 4st 排気量230ccまでの公道走行車（改造禁止）
90レディス B：　女性/中級〜中級実力者・車種 排気量オープン
90 Kids：　小学３年生～中学３年生・４スト110cc&2スト85/４スト150ccを上限とする
90 ツインターボ：男女ペア出場・第一走者は女性とし 20分以上走行を条件とする（唯一 ２名出走可能クラス）
50 Racer Full：　2st 51cc 以上と 4st 126cc 以上（改造フリー）
テーピング 50：　2 s t 5 1c c 以上と 4st 126cc 以上（改造禁止）
50 4st 125 Open：４st 125cc 以下の レーサー 及び 公道走行車（改造可）
50 BIG ONE：750cc 以上の単気筒オフロード車 と600cc 以上の２気筒オフロード車
50レディス C：　女性/初級～中級者・車種 排気量オープン
50 Kids デビュー：小学３年生～小学６年生・２スト 85 & ４スト150cc
モペ改 Light：　50ccまで「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「子供用レーサー」。　＊クラッチ車は除く。（エンジン・フレーム 改造禁止）
モペ改 Full：　51cc 以上 110cc 以下の「モペット」「スクーター」「ビジネスバイク」「レジャーバイク」「50cc クラッチ付きトレール」。（改造フリー）
eXC - Surron : 電動オフロードバイク−Surron(サーロン)の NEWクラス
ダブエン-FUN：　「90/120ミニッツ - A & B」以外の ダブルエントリーライダー（モペット車両での出場はモペット２クラスに）
ダブエン-COMP：　「90/120ミニッツ - A & B」ダブルエントリーライダー（モペット車両での出場はモペット２クラスに）
120 A：　経験が豊富な中級実力者～中上級者・車種 排気量オープン
120 B：　慣れている中級～中級実力者・車種 排気量オープン
120 C：　経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open：　公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA：　女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
※
JNCCスポーツ安全保険　　　　（未加入の方は申込みが必要です） 未加入（未加入の方は申込みが必要ですので下部、スポーツ安全保険数量を１にして下さい）
今年度加入済（当該年度4/1〜3/31の期間中にJNCC＆WEXに出場された方）
※
トランポ情報 A　無（バイクで自走の方）
B　他ライダーのトランポに同乗
C　有（軽クラス全長：4.5ｍまで）
D　有（ハイエースクラス：全長5.5ｍまで）
E　有（コースタークラス：全長7.5ｍまで）
F　有（トラッククラス：全長9ｍまで）
G　有（トレーラークラス）
※

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
Twinターボペアライダーの方も加入の場合は、リストで選択して注文数2を選択して下さい。
（加入済みの方は数量を入れないで下さい）

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。

＊学割適用の方は、出場クラスの学生割引を選んで注文数1を選択して下さい。
（適用外の方は数量を入れないで下さい）

＊＊TwinターボWエントリー割引適用の方は、選択して注文数1を選択して下さい。
（お二人がWエントリーの場合は、注文数２を入力）
（適用外の方は数量を入れないで下さい）

＊＊＊Wエントリー、トリプルエントリーの方はそれぞれ注文数1を入力して下さい。
（学割の方は併用できません＊それぞれの学生割引の数量を入力して下さい）
（適用外の方は数量を入れないで下さい）
商品 価格 注文数
■WEX120ミニッツ (12,000円 ＋ 別途消費税1200円) 13,200 円
■WEX50ミニッツ (7,200円 ＋ 別途消費税720円) 7,920 円
■WEX50キッズデビュー (5,200円 ＋ 別途消費税520円) 5,720 円
■WEX90ミニッツ (9,500円 ＋ 別途消費税950円) 10,450 円
■WEX90キッズ (7,500円 ＋ 別途消費税750円) 8,250 円
■WEX90ミニッツ　ツインターボ (10,500円 ＋ 別途消費税1050円) 11,550 円
学生割引＊キッズ・高校生のみ適用 (2,000円 ＋ 別途消費税200円) -2,200 円
Wエントリー割引 ※学割併用できません (2,000円 ＋ 別途消費税200円) -2,200 円
トリプルエントリー割引 ※学割併用できません (3,000円 ＋ 別途消費税300円) -3,300 円
■JNCCスポーツ安全保険加入＊高校生以上（2020年4月1日～2021年3月31日まで有効） 1,850 円
JNCCスポーツ安全保険加入＊中学生以下（2020年4月1日～2021年3月31日まで有効） 800 円
お支払い方法
＊スポーツ安全保険の加入はお済みですか？

＊出場クラスの選択に間違いはありませんか？

＊出場クラスの数量は入っていますか？

＊割引適用条件の確認はお済みですか？

＊エントリーの入力内容に間違いはありませんか？

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。