2019 WEX-East R7 クロスパーク勝沼 山梨大会 WEBエントリー【銀行振込用】

WEXエントリーフォーム銀行振込用です。

※90・40ミニッツの一部を残し締め切りました(9/28)

下記フォームへエントリー内容を入力し [ 確 認 ] ボタンを押してください。

*初めてWEXに出場される方、前回エントリー時より情報に変更がある方(住所等)は必須項目以外もご入力をお願い致します。

**注文フォームへの入力もお忘れの無いようにしてください。忘れられると自動返信メールに金額が記載されません。

また携帯メールの方は@jncc.jpのドメインを受信出来るようにしてください。
(自動返信メール・受理書が不着になる場合があります)

※は必須項目です。

お名前 姓: 名:
ふりがな 姓: 名:
E-mail Address
年 齢
性 別 男性 女性
生年月日
住 所 -
携帯電話 例)123-456-7890
親権者氏名(未成年者は必ず記入)
緊急時連絡先
固定ゼッケン(初回不要)
チーム名(全角15文字以内)※無しの方は「無し」と記載して下さい。
競技車両 メーカー
競技車両 車種 (※半角英数字 正確にご記入下さい)
排気量
年式(不明の場合、不明と記載してください)
行きつけショップ
Twinターボペアライダー お名前
Twinターボペアライダー ふりがな
Twinターボペアライダー 生年月日(西暦で記入して下さい)
Twinターボペアライダー 年齢
競技車両 メーカー(Wエントリーで車両が異なる場合は記載)
競技車両 車種 排気量 (Wエントリーで車両が異なる場合は記載)
血液型(例 A+)
振込名義人(登録者と異なる場合は記入)
上記車種で出場するクラス
使用チェーンメーカー
出場クラス選択(Wエントリーの方は複数選択可能です) 120 A: 経験が豊富な中級実力者~中上級者・車種 排気量オープン
120 B: 慣れている中級~中級実力者・車種 排気量オープン
120 C: 経験が浅いがガッツ有るルーキー・車種 排気量オープン
テーピング 120 Open: 公道走行車・排気量/改造問わず
120レディスA: 女性/中級実力〜中上級者・車種 排気量オープン
ツインターボ: 男女ペア出場・第一走者女性30分走行を条件とする(WEX唯一2名出走が可能なクラス)
トランポ情報 A 無(バイクで自走の方)
B 他ライダーのトランポに同乗
C 有(軽クラス全長:4.5mまで)
D 有(ハイエースクラス:全長5.5mまで)
E 有(コースタークラス:全長7.5mまで)
F 有(トラッククラス:全長9mまで)
G 有(トレーラークラス)
JNCC公認タイヤ -フロント-
JNCCスポーツ安全保険    (未加入の方は申込みが必要です) 未加入(未加入の方は申込みが必要ですので下部、スポーツ安全保険数量を1にして下さい)
今年度加入済(当該年度4/1〜3/31の期間中にJNCC&WEXに出場された方)
JNCC公認タイヤ -リア-

1.JNCCスポーツ安全保険未加入の方は、スポーツ安全保険加入、注文数1を選択して下さい。
Twinターボペアライダーの方も加入の場合は、リストで選択して注文数2を選択して下さい。
(加入済みの方は数量を入れないで下さい)

2.出場クラスをリストから選択して、注文数1を選択して下さい。

*学割適用の方は、出場クラスの学生割引を選んで注文数1を選択して下さい。
(適用外の方は数量を入れないで下さい)

**TwinターボWエントリー割引適用の方は、選択して注文数1を選択して下さい。
(お二人がWエントリーの場合は、注文数2を入力)
(適用外の方は数量を入れないで下さい)

***Wエントリー、トリプルエントリーの方はそれぞれ注文数1を入力して下さい。
(学割の方は併用できません*それぞれの学生割引の数量を入力して下さい)
(適用外の方は数量を入れないで下さい)
商品 価格 注文数
■JNCCスポーツ安全保険加入*高校生以上(2019年4月1日~2020年3月31日まで有効) 1,850 円
JNCCスポーツ安全保険加入*中学生以下(2019年4月1日~2020年3月31日まで有効) 800 円
■WEX40ミニッツ (5,750円 + 別途消費税575円) 6,325 円
■WEX40キッズデビュー (4,250円 + 別途消費税425円) 4,675 円
WEX40ミニッツ学生割引*キッズ・高校生のみ適用 (1,500円 + 別途消費税150円) -1,650 円
■WEX120ミニッツ (10,500円 + 別途消費税840円) 11,340 円
WEX120ミニッツ学生割引*中学生・高校生のみ適用 (2,000円 + 別途消費税160円) -2,160 円
■WEX120ミニッツTwinターボ (12,500円 + 別途消費税1,000円) 13,500 円
TwinターボWエントリー割引*40or90ミニッツクラスとのWエントリーで適用 (1,500円 + 別途消費税120円) -1,620 円
Twinターボトリプルエントリー割引*40&90ミニッツクラスとのトリプルエントリーで適用 (2,500円 + 別途消費税200円) -2,700 円
Twinターボ学生割引*中学生・高校生とのペアで適用(1人入っていればOK)*Wエントリー割引併用可 (2,000円 + 別途消費税160円) -2,160 円
Twinターボ学生割引*中学生・高校生とのペアで適用(1人入っていればOK)*Wエントリー割引併用可 (2,000円 + 別途消費税160円) -2,160 円
Wエントリー割引 ※学割併用できません (1,500円 + 別途消費税120円) -1,620 円
トリプルエントリー割引 ※学割併用できません (2,500円 + 別途消費税200円) -2,700 円
*スポーツ安全保険の加入はお済みですか?

*出場クラスの選択に間違いはありませんか?

*出場クラスの数量は入っていますか?

*割引適用条件の確認はお済みですか?

*エントリーの入力内容に間違いはありませんか?

確認されましたら、右下の「確認」ボタンを押して進んで下さい。