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同居ご家族の数とそれぞれの年齢をご記入ください。      例:私31才、母64才、父67才
一日のうち、どなたもお見えにならなくなる時間(お留守番時間)はありますか? 例:週5日6時間
ご家族に動物アレルギーをお持ちの方はいらっしゃいますか?
その他ご要望等ございましたらご記入ください。


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