ダイビング・シュノーケリングお申し込みフォーム =ゼログラビティマウイ=

65歳以上の方がダイビングに参加される場合は、安全管理上、病歴の確認書と医師の診断書のご提出をお願いします。また、以下の病気にかかっている方(かかったことがある方)は医師の診断書がないとダイビングを許可できない場合があります。

風邪・肺炎・喘息・鼻炎・副鼻腔炎・蓄膿症・気管支炎・中耳炎・外耳炎・
腰痛ヘルニア・心臓病・高血圧・精神的、心理的な問題・激しい乗り物酔い
詳しくは、PADI病歴/診断書についてhttp://www.zerogravitymaui.com/download.htmlをご確認ください
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フォーム送信後、24時間以内に予約の可否、お迎え時間等お返事を差し上げてから、本予約となります

ご希望アクティビティ シュノーケリング
体験ダイビング
体験ダイビング(2本)
1タンク ビーチダイビング
2タンク ビーチダイビング
2タンク ボートダイビング
日程 第1希望日
日程 第2希望日
お申し込み人数(男性)
お申し込み人数(女性)
お申し込み人数(12才以下)
代表者のお名前
ふりがな
年 齢
参加者全員の 1.お名前 2.身長 3.体重 4.足のサイズ
Cカード保有者はご記入下さい 1.団体、2.経験本数、3.最終潜水日
E-mail Address
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
携帯電話 例)123-456-7890
マウイで使える携帯電話番号(可能な方のみ)
マウイ滞在日程 ※月日〜月日まで
マウイ宿泊先
質問・メッセージ等
ゼログラビティマウイをどのようにして知りましたか? 雑誌やガイドブックを見て
インターネットで検索して
知人からの紹介
以前に利用して
その他


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