恋の浦CUP(ジムカーナ走行会) 参加申込

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会員番号(例:2021-000)      有効な会員証をお持ちでない方は未記入でお願いします
参加 1日
午前のみ
午後のみ
コース エキスパートコース
エンジョイコース
お名前
ふりがな
生年月日
年 齢
性 別 男性 女性
住 所 -
TEL 例)123-456-7890
参加車両名(例:SPPKランサーEvoⅩ)
車種(例:ランサーEvoⅩ)
型式(例:CZ4A)
使用タイヤ 一般ラジアル
Sタイヤ
MT・AT車 MT車
AT車
緊急時連絡先(お名前:親族等 )
緊急時連絡先(上記方の電話番号)


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