第5回留萌新聞社杯ヒルクライムタイムトライアル

※同意・承諾書(参加者が未成年の場合は、保護者が承諾すること)
下記の者が「第5回留萌新聞社杯ヒルクライムタイムトライアル」に参加することに承諾します。私は、大会主催者の設けた全ての規定・指示に従い主催者に一切の責任を問いません。また、主催者が加入した保険の範囲および応急処置以外の責を求めません。今大会に関する肖像権の権利は㈱留萌新聞社にあることを同意します。
計測用チップ無返却行為をした場合は、チップ代金10,000円を支払うことに同意します。
《参加費》
【ヒルクライム部門】・HCF会員…4,000円 ・同以外…6,000円 ・小、中学生…3,000円
【チャレンジ部門】・一般、高校生…4,000円 ・小、中学生…3,000円
※チーム表彰を実施しますので、チーム名は正式名称を入力してください。

お名前
ふりがな
年 齢
生年月日
性 別 男性 女性
TEL 例)123-456-7890
郵便番号
住 所
メールアドレス
職 業
チーム名、勤務先または学校名
参加形式 HCF(北海道自転車競技連盟)会員
その他一般参加
参加クラス
HCF会員番号
参加費合計金額
振り込み予定日
同意・承諾 はい
いいえ


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