【中止・延期ガイドラインによる返金依頼フォーム】

中止・延期ガイドラインによる参加費返金依頼専用フォームです。

ご指定の口座に参加費を返金いたします。
下記をコピー頂き、返金先口座欄へ貼付●●●への入力をお願いします。

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金融機関名:●●●●
支店名:●●●●
口座種目:●●●●(普通 または 当座)
口座番号:●●●●
口座名義:●●●●

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※お申込者様名義の口座へのご返金となります。


フォーム入力完了後 [ 確 認 ] ボタンを押してください。

お名前
ふりがな
メールアドレス
携帯電話 例)123-456-7890
返金依頼イベント開催日
返金依頼イベント名 キョウセイジムカーナ練習会(土曜)
キョウセイジムカーナシリーズ(日曜午前)
キョウセイSr午後練習会(日曜午後)
幸田サーキットアタック
めいほうジムカーナ練習会
その他
返金依頼金額
返金先口座
備考


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